单侧听神经病儿童的听力学特征分析

李颖 王雪瑶 周怡 金欣 郑之芃 史吉峰 刘海红

国家儿童医学中心（北京）首都医科大学附属北京儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科儿童耳鼻咽喉头颈外科疾病北京市重点实验室（北京 100045）

听神经病（Auditory Neuropathy，AN)大多累及双侧，AN的患病率在听力障碍儿童中约为10-15%[1]，极少患者仅单侧表现为AN，2002年Podwall等首次将其命名为单侧听神经病（Unilateral Auditory Neuropathy，UAN)[2]。此前，国外有单侧听性脑干反应（Auditory brainstem response，ABR)异常、耳声发射（Otoacoustic emission，OAE）正常患儿的个案报道，目前国内外发现数例UAN成人患者，针对儿童群体则少见报道，据不完全统计，AN中单侧发病仅1.89-6.25%[3-5]。部分UAN患儿对侧为感音神经性听力损失，而对侧听力正常者更少见，其表象极易与单侧感音神经听力损失（Sensorineural hearing loss,SNHL）混淆，本研究针对的即一侧AN，对侧听力正常的儿童。本研究围绕UAN且对侧听力正常儿童的发病特点、听力学特征进行分析，旨在进一步优化UAN诊断的精准性和规范性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

（1）UAN组收取12例UAN对侧听力正常儿童，年龄1-7岁，平均3.92岁，其中男8例，女4例（见表1）。（2）双侧AN组收取38例双侧AN儿童（76耳），年龄3月龄-10岁，平均2.41岁，其中男30例，女8例。

表1 UAN组儿童基本情况及患侧听力水平Table 1 Basic information and hearing level of children in UAN group

1.2 听力学评估及诊断标准

遵循交叉验证原则[6]，即用不同的测试方法相互验证测听结果。分别对儿童进行游戏测听（Play audiometry,PA)、ABR、稳态听觉诱发电位（Steadystate auditory evoked potential，ASSR),耳蜗微音器电位（Cochlear microphonic potential，CM)、OAE和声导抗测听。PA测试应用设备为Interacoustics®AD229b，测试在符合国家标准的隔声室中进行。UAN受试儿童患侧均在掩蔽下完成，测试时采用插入耳机、啭音给出信号声，掩蔽声为窄带噪声。测试过程中当受试儿童出现疲劳、注意力不集中时，及时停止测试，待儿童状态恢复后继续完成测试。

UAN诊断标准：参考2019年英国听力协会（British Society of Audiology,BSA）发布的《婴幼儿听神经病谱系障碍的评估和处理指南》[7]，核心评估组合包括①单侧ABR波Ⅴ缺失或严重异常；②患侧CM和（或）OAE引出；③患侧镫骨肌反射消失或反应阈提高。

1.4 统计学分析

利用SPSS 22.0进行统计学分析，采用两组独立样本比较的秩和检验分析实验组与对照组儿童PA、ASSR听阈差异，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 听力损失程度与分型

UAN组6例、双侧AN组共12例（24耳）受试者完成了PA，将受试儿童0.5、1、2和4 kHz处PA阈值（dB HL）平均计算得到平均听阈。根据2021年世界卫生组织听力损失分级标准，UAN组极重度听力损失 2例（33.33%），完全听力损失 4例（66.67%），双侧AN组中度听力损失占16.67%，中重度听力损失占4.17%，重度听力损失占33.33%，极重度听力损失占45.83%。UAN组PA听力曲线分型：上升型占33.33%、下降型占33.33%、盆型16.17%、平坦型16.67%。双侧AN组PA听力曲线分型：上升型66.67%、平坦型0.25%、盆型8.33%。

2.2 PA与ASSR听力阈值差异

UAN组12人，双侧AN组38人完成了ABR、ASSR、CM和OAE测试。两组儿童ASSR阈值都低于ABR阈值，其中UAN组ABR引出率占50%，双侧AN组ABR引出率占25%。对比两组受试儿童ASSR与PA阈值（见表2），可见UAN儿童PA阈值均高于双侧AN儿童，其中两组儿童的PA阈值在0.25、0.5和4 k Hz处具有极显著性差异，在1和2 k Hz处具有显著性差异，在8 k Hz处无显著性差异；两组儿童ASSR阈值在各个频率均无显著性差异（见表2）。此外研究对比了两组儿童各自的PA、ASSR阈值差异，结果显示UAN组的PA、ASSR的阈值差异均大于双侧AN组（见图1）。

表2 两组受试儿童ASSR与PA阈值Table 2 ASSR and PA thresholds of the two groups of children

图1 两组受试儿童各自PA与ASSR阈值间的差异，x轴为测试频率（k Hz），y轴为两组儿童ASSR与PA阈值之差，即PA 0.5-4 k Hz处听阈减去ASSR 0.5-4k Hz处听阈。黑色为UAN组儿童两种测试方法阈值差异，灰色为双侧AN组儿童两种测试方法阈值差异。Fig.1 Differences of PA and ASSR thresholds between the two groups of children，X-axis is the test frequency(k Hz),and Y-axis is the difference between ASSR and PA threshold of the two groups.

3 讨论

3.1 UAN听力学表现及特征

本研究分析12例UAN儿童各项听力测试，初步获得了UAN儿童听力表现特点，结果显示，UAN儿童PA阈值较双侧AN儿童更高，普遍集中在极重度、完全听力损失。该结果与国内外其他报道较为一致，即与双侧AN相比，UAN主观听阈以中度至极重度为主，且呈现波动性，其中极重度患者占比较大，普遍较双侧严重[8-9]。王锦玲等对比分析了11例UAN与329例双侧AN患者纯音听阈特点，结果显示UAN组各个频率的纯音听阈平均值都明显高于双侧AN组平均值[10]。宋蒙涛等人总结国内外文献报道的53例UAN病例，其中41例（77.4%）表现为重度或极重度听力损失[11]。

有研究显示UAN成人患者听力曲线以平坦型为主[10]，而本研究中UAN儿童PA可出现上升型、下降型、盆型及平坦型听力曲线，表现出较大的异质性。虽然UAN儿童PA阈值较双侧AN组高，但UAN儿童ASSR阈值与双侧AN组儿童ASSR阈值相近，且低于PA阈值。此外本研究当中UAN儿童ABR阈值引出率较双侧AN组高，相较于双侧AN，UAN的听神经病特征并不十分典型，尤其合并中耳功能异常时，临床容易误诊为单侧SNHL[8]。相比于成人，儿童UAN更具隐匿性，不易被发现，更易与单侧SNHL混淆，本研究多数儿童直到5、6岁使用耳机时，才发现一侧听力异常。为排除儿童单侧SNHL，诊断时尤其要遵循交叉验证原则[6]，即单侧ABR波Ⅴ严重异常的儿童都应进行CM测试，纯音测听/PA显示单侧听力损失的儿童都应进行OAE测试。

蜗神经发育不全(cochlear nerve deficiency，CND)但不伴有内耳畸形者也具备AN这一听力学表现特征，在内耳MRI上显示为蜗神经形态细小或缺失，内耳MRI可鉴别，因此诊断更应谨慎，避免误诊[12-13]。此外在耳蜗毛细胞功能的诊断方面，CM与OAE的检出率不一致，与成人相比，儿童AN的特点是CM诊断敏感度较OAE高。莫玲燕等对AN儿童进行研究，结果显示所有耳均可记录到CM，而只有41.5%能记录到OAE[5]。在婴幼儿群体中，OAE可能因为中耳病变或中耳功能发育不完全而记录不到，也有相当一部分AN患儿一段时间后OAE消失，但这并不意味着AN转变为SNHL[14]。2019年BSA发表的指南中提出，在某些AN病例中，OAE和/或CM会随着时间的推移而逐渐消失[7]。以往专家共识中将“CM阳性”作为AN的诊断标准，但近年来有学者提出，CM由内外毛细胞共同产生，若OAE未引出而CM能够引出，那么引出的CM可能源于内毛细胞，并不能绝对说明外毛细胞功能正常。因此对于能引出CM和ABR，而OAE引不出的婴幼儿，诊断时应十分谨慎，避免将SNHL误诊为AN[15]。Charles.B等提出除ABR、CM、OAE等必要诊断检查外，也应进行中耳声反射检查，AN患者声反射阈升高或消失[16]。此外UAN患者伴耳蜗神经畸形的发病率很高，59%的UAN儿童患侧蜗神经发育不良，为排除潜在蜗后病变，如听神经发育不良或小脑桥脚肿瘤，建议进一步加做MRI[6]。

3.2 UAN儿童干预

由于UAN病变部位、病因的不确定性，以及临床表现差异性大等原因，如何针对UAN儿童进行干预是耳科医生、听力学家们面临的一项挑战。单侧听力损失会在一定程度上影响儿童的语言、复杂环境下聆听、音乐感知和社会情感的发育。随着新生儿听力筛查的推广，单侧听力损失儿童诊断年龄可提前到3月龄，然而仍旧有部分单侧听力损失儿童在学龄期才得到明确诊断。梅玲等人[17]研究显示，由老师发现患儿单侧听力损失并最终得到诊断者占30.6%，该结果进一步证实单侧听力损失可能影响儿童在校园环境中学习、社交的表现。以往报道显示[18]，约35%学龄期单侧聋患儿无法跟上班级课程，大龄儿童及成人在社会中交往当中，常常出现偏头现象即选择健侧耳朝向谈话人，从而造成不便和尴尬，甚至就业时也会受到一定限制。

双侧AN患者采用助听器（HA）进行干预已有大量报道[19-21]，然而UAN的特殊性，使得其面临的听力学干预方式更是一项难题。目前较为公认的单侧听力损失干预方式有以下几类：①骨锚式助听器(bone anchored hearing aid,BAHA)多应用于先天性传导聋、先天性外耳道闭锁、先天性中耳畸形、慢性化脓性中耳炎等，此外适应症还包括单侧SNHL。BAHA于1999年批准应用于大于5周岁的儿童。对于年龄小于5周岁，无法接受BAHA植入的小龄儿童，适用软带BAHA[22-23]；②信号对传式助听器(contralateral routing of signal,CROS)通过无线电频率将极重度听力损失患侧声音传至听力正常或较好侧，价格更具优势且无需手术植入。部分单侧听力损失患者通过CROS获得了满意的效果，也有部分患者配戴CROS时反而会感到噪声增加，使用CROS效果欠佳者也可进一步考虑人工耳蜗植入（Cochlear Implants,CI）[24]；③ CI植入，CI发展初期并未将单侧SNHL纳入适应症，近年来国内外学者开始尝试将CI应用于单侧SNHL伴有严重耳鸣的患者。结果显示，CI植入后可有效缓解甚至消除耳鸣，且能够达到双耳聆听的效果[18]。单侧SNHL患者在植入CI一段时间后可以整合双耳不同的刺激源从而获得双耳听觉的益处。以往研究报道，CROS、BAHA并不能给单侧聋患者带来真正的双侧听力，或许只有CI是唯一能帮助单侧极重度聋患者重建听觉的选择[25]。此外，也会有部分儿童选择不进行听力学干预。单侧SNHL患者在一定程度上对音调、言语的识别能力低，但一般不会严重影响患者言语和语言发育，部分患儿学习成绩没有受到直接影响，因此多数患者终生未接受任何干预[18]。

UAN儿童极其依赖健侧耳聆听，首先应排除对侧是否存在轻、中度听力损失。2019年BSA发表的指南中，着重突出了对于UAN的诊断、干预建议。指南建议UAN伴对侧SNHL的儿童尽早、优先地对非AN侧耳进行干预。然而针对本项研究涉及的UAN对侧听力正常的儿童，目前没有干预处理的共识[15]，原因可能是UAN对侧听力正常对儿童听觉言语发展的影响因人而异。本研究受试儿童听觉言语发育水平与正常儿童一致，在随访过程中均未选择接受听力学干预，在临床工作中我们针对此类儿童的处理方案，应结合家长及儿童个人的选择。

4 结论

儿童UAN是较为特殊的、罕见的一类听力学表现，本研究初步归纳出UAN临床听力学特征上呈现出一些有别于双侧AN的特点：UAN更具隐匿性，较之双侧AN，其特点并不十分典型，UAN听力损失更加严重，多表现为极重度、完全听力损失；UAN儿童ASSR阈值低于PA阈值，且ABR引出率高于双侧AN儿童；UAN儿童听力曲线可出现上升型、下降型、盆型及平坦型，异质性较大；诊断中应注重儿童听力学诊断中交叉验证原则的应用，为排除UAN病例，对于单侧ABR波Ⅴ严重异常的儿童或纯音测听/小儿行为测听显示单侧听力损失的儿童都应进行AN的核心评估组合，如CM、OAE与ABR测试。