婴儿人工耳蜗植入术后听力言语康复的影响因素

郑文雯陈善文姚昆胡国勤邱建新,*

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（合肥 230032）

2合肥市第二人民医院（合肥 230011）

3安徽医科大学附属阜阳医院耳鼻咽喉头颈外科（阜阳 236000）

人工耳蜗植入术（Cochlear implant,CI）已成为双侧重度至极重度耳聋婴幼儿及其家人常见和更值得信赖的选择，但一个工作良好的人工耳蜗能不能保证言语康复的效果？研究表明CI术后听觉及言语康复效果受多种因素的影响，如残余听力、认知能力、手术年龄及术后交流方式等[1-5]。研究证实手术年龄1岁以内婴幼儿其听觉及言语技能可以获得充分的发展[6]，与同龄正常婴幼儿无明显差异[7]。但对于≤12个月的婴儿，是不是手术年龄越小对听力及言语康复是否是越有利？有哪些因素会影响手术年龄≤12个月婴儿的听觉及言语发育？听觉康复的影响因素是否也是言语发育的影响因素？本文通过分析本中心植入年龄≤12个月儿童的听力及言语发育特点，探讨在植入年龄≤12个月的婴幼儿中性别、手术年龄、双侧同期植入及人工耳蜗使用时间对听力及言语康复的影响。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，纳入了从2017年1月至2020年7月在安徽医科大学第一附属医院接受CI双侧极重度感音神经性耳聋的患儿。所有患儿术前均行耳声发射、声导抗、听性脑干反应、40Hz相关电位、颞骨CT、内听道MRI检查。排除存在影像学检查异常、分期植入、术后有并发症及认知发育异常的患儿。该研究已通过医院伦理审查委员会的审查，并在评估前获得了患者及家属的知情同意。

1.2 方法

收集每名患儿的基本资料包括性别、手术年龄、单侧或同期双侧植入、人工耳蜗使用时间、评估时年龄及最近一次随访获得的听觉及言语评估结果：听觉行为分级量表(Categories of auditory performance,CAP-Ⅱ)、言语可懂度分级(Speech intelligibility rating scale,SIR)量表。分析患儿听觉及言语评估结果与性别、手术年龄、人工耳蜗使用时间及手术方式的相关性。采用SPSSAU20.0进行数据统计、采用相关性检验、t检验及回归分析。

2 结果

2.1 基本资料

本组队列共45例患儿，男性25例；女性20例，平均手术年龄9.16±1.43月。所有患儿为极重度耳聋，术前均未使用助听器；单侧植入的患儿（右侧31例，左侧2例），对侧未佩戴助听器。人工耳蜗使用时间平均为25.77±12.16月。表1显示45例患儿性别、手术年龄、人工耳蜗使用时间、评估年龄及单双侧植入的基本信息及根据不同分类方式的CAP、SIR评分分布情况。我们对不同性别、单侧或双侧植入、不同人工耳蜗使用时间及不同评估年龄患儿的CAP及SIR评分进行了正态性检验，基本符合正态分布，表1中不同性别的CAP评分差异具有显著性（t=2.130，P＜0.05）；不同人工耳蜗使用时间及不同评估年龄患儿的CAP（F=14.756，P＜0.01；F=21.283,P＜0.01）及 SIR 评分(F=14.885,P＜0.01；F=16.190，P＜0.01)差异同样具有统计学意义

2.2 患儿CAP、SIR评分的Pearson相关性分析

表2相关性分析中人工耳蜗使用时间与CAP评分结果具有显著的相关性，相关系数为0.729，P＜0.01，即随着人工耳蜗使用时间越长，CAP的评分结果越好。手术年龄与CAP评分结果无相关性。对于SIR评分结果，人工耳蜗使用时间越长，其评分结果越高,相关系数为0.659，P＜0.01。人工耳蜗使用时间及评估年龄相关系数大于0.7说明存在共线性。性别及植入单侧或双侧为二分类变量，采用t检验分析提示男性的CAP评分明显低于女性，差异具有统计学意义（t=-2.13,P＜0.05），虽然表1显示女性的SIR评分高于男性，但t检验显示差异无统计学意义。手术年龄与CAP、SIR评分结果无明显的相关性。对于双侧植入的患儿，t检验分析显示与CAP、SIR评分结果无明显的相关性。

表1 基本资料及CAP、SIR评分分布Table 1 Basic information and distribution of CAP、SIR scores according to different classification

表2 相关性分析Table 2 Correlation analysis

2.3 CAP评分的多因素回归

我们将单因素分析差异中有统计学意义的性别及人工耳蜗使用时间作为自变量，此外虽然单双侧植入及手术年龄在单因素分析中无统计学意义，根据临床经验我们也同样作为自变量，采用多因素线性回归分析。表3显示人工耳蜗使用时间及双侧植入会对CAP评分结果产生显著的正向影响关系，标准回归系数为0.715，P＜0.01，即人工耳蜗使用时间越长，CAP的评分越好，双侧植入患儿的CAP评分比单侧植入的高，标准回归系数为0.267，P＜0.05。对于性别，CAP评分差异有显著性，呈负相关，标准回归系数为-0.223，P＜0.05，即男性患儿的CAP评分显著低于女性。但是手术年龄并不会对CAP评分产生影响关系。表中标准回归系数显示CI使用时间对CAP评分影响最大。

表3 CAP评分的多因素线性回归分析Table 3 Multivariate linear regression analysis of CAP score

2.4 SIR评分的多因素回归分析

我们将性别、人工耳蜗使用时间及双侧同期植入作为自变量，采用多元线性回归分析，表4显示人工耳蜗使用时间对SIR评分产生显著的正向影响关系,标准回归系数为0.644，P＜0.01；即人工耳蜗使用时间越长，SIR评分结果越好。但是性别、双侧同期植入和手术年龄等因素对SIR评分结果无影响。表5显示当CAP评分作为自变量，其评分结果越高，SIR评估结果越好，标准回归系数为0.777，P＜0.01；R²=0.604。

表4 SIR评分的多因素线性回归分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of SIR score

表5 CAP评分与SIR评分的线性回归分析Table 5 Linear regression analysis of CAP and SIR score

3 讨论

本研究的目的是对特定因素进行回归分析，在控制混杂因素的条件下，评估每个因素对手术年龄≤12个月婴幼儿听觉及言语发育的独立影响。

目前研究表明CI患儿手术年龄越小，听觉及语言技能的发育越好[8-10]。因此年龄是影响听觉及言语发育的主要因素，在本组队列中观察到手术年龄越小，听觉表现结果越令人满意，但两者相关性不显著，并与多因素回归分析的结果相同。本组队列中有53.34%患儿评估时年龄不满3岁，但已有42.22%患儿的听觉发育评估分级及53.33%患儿的言语清晰度评估分级达到了最高级，因此排除本组患儿因人工耳蜗使用时间不足所导致的听觉及言语尚未完全发育的问题。说明手术年龄为6-12个月的婴儿，不同手术年龄对患儿术后听觉表现及言语康复的影响不显著。

本组研究中我们观察到女性患儿听觉发育水平要明显高于男性，差异具有统计学意义。早在十几年前，有研究发现女性新生儿在听性脑干诱发电位测试中对声刺激比男性更敏感，即潜伏期更短[16]。并且在成年人中，女性同样比男性的耳蜗响应时间更短。这种差异是如何发生的？Don等认为女性的耳蜗比男性更短，所以刺激传导时间更快，神经通路同步性更好，并通过计算提出女性耳蜗比男性短13%[17]。这与Sato的解剖学研究结果相符合[18]。这可能是女性患儿听觉发育水平高于男性的原因。本组研究中女性患儿言语清晰度评估结果高于男性，但差异无统计学意义。双侧同期植入患儿的听觉评估结果高于单侧植入的患儿，但相关性分析中无显著性，有研究证明双侧植入的儿童具有比单侧植入更好的言语感知[11,12,22]有利于言语发育[13]。因此我们将同期双侧植入纳入了多因素回归分析，发现相对于单侧植入，同期双侧植入对听觉表现产生正相关的影响，具有统计学意义，说明同期双侧植入是独立影响因素。语前聋患儿缺少听觉输入的刺激，听觉皮层受到视觉或其他感官信息的影响，造成听觉皮层的重组，而听觉脑干受到非听觉信息的竞争影响较小，Gordon分析分期植入患儿的听性脑干诱发电位，发现单侧耳蜗植入即单侧听觉刺激诱发的脑干成熟会限制或改变第二个耳蜗诱发的另一侧脑干成熟过程。而接受同期双侧植入的患儿，同时促进了双侧听觉通路的发展[19]。Elrashidy研究发现与单侧植入的患者相比，同期双侧植入患者更容易区分音调及辨识言语中的信息[20]。Henkin认为同期双侧植入可能促进听觉通路正常发育，是导致双侧植入在听觉发育方面优于单侧植入的主要原因[21]。

我们观察到人工耳蜗使用时间与听觉评估结果之间为本组研究中最强相关性，并注意到人工耳蜗使用时间和评估年龄存在共线性，因此在多因素线性回归中仅纳入人工耳蜗使用时间这个变量，多因素回归分析显示人工耳蜗使用时间对听觉发育产生正向的影响，人工耳蜗使用时间代表了患儿获得听力的时间，即患儿获得听力时间越长，听觉发育越好，这与王自健等研究结果相似，王自健等利用电诱发中潜伏期反应评估语前聋患儿的听觉发育,发现植入后时间是语前聋儿童人工耳蜗后听觉功能的重要影响因素[14]。Elaine等通过纵向客观测量，发现皮层下听觉的发育到成熟是从3-8岁线性发展[15]。说明在患儿获得听力后，随着年龄的增长，听觉中枢系统发育越成熟。相关性分析中人工耳蜗使用时间会对言语清晰度评估结果产生影响，多因素回归分析得出同样结果。患儿获得的听力时间越长，言语清晰度评估的水平越高。

言语在塑造婴幼儿心理及成长方面起着重要作用。本组研究发现性别、手术年龄、手术方式及人工耳蜗使用时间对言语清晰度评估结果无显著影响，说明虽然性别、同期双侧植入及人工耳蜗使用时间会对听觉发育产生影响，而仅有人工耳蜗使用时间与言语发育水平有相关性。本组队列中术前及单侧或双侧植入的因素（如性别、手术年龄及刺激方式）不影响术后言语发育的结果，有可能是患儿本身的因素及术后的相关因素（如认知能力、言语训练等），由于本组患儿评估时部分婴幼儿年龄尚小，未参加言语训练，未纳入研究范畴。这需要以后的进一步研究。言语的发育依靠听觉器官的感知和模仿他人。听觉是影响言语形成和发展的关键因素之一。人工耳蜗手术的目的就是让先天性重度或极重度感音神经性耳聋的患儿在开始发展语言的前期获得听力，才有进一步发展言语的能力。我们进一步将听觉表现作为变量分析，发现听觉表现正向影响言语清晰度的水平，R2值为0.604。说明对于本组听觉表现可以解释言语清晰度变化60.4%的原因。标准回归系数为0.777说明当听觉表现评估结果增加1，言语清晰度评估结果增加0.777。

总之，对于手术年龄为6-12个月婴儿，女性、同期双侧植入、人工耳蜗使用时间越长的患儿的听觉感知越好，进而影响言语康复的效果，手术年龄对听觉及言语发育无显著影响。