不同辅助性切口腹腔镜直肠根治术治疗对老年直肠癌患者术后胃肠功能恢复及切口疝的影响

李若凡，高旭，齐辉

首都医科大学附属北京潞河医院普外科，北京 101149

直肠癌（rectal cancer，RC）是属于人体消化器官中最常见的恶性肿瘤之一，多见于60～70 岁的人群；其主要症状为患者出现便血、排便习惯发生改变等［1］。腹腔镜直肠癌手术能够在治疗患者的前提下，尽可能保护器官生理功能，而辅助性切口是手术中肿瘤标本取出的重要环节，与患者术后并发症发生、切口疼痛等密切相关［2］。辅助性切口大体上可分为耻骨上、绕脐、左下腹、右下腹，其中左下腹传统辅助性切口是绝大多数医师的首选，但该种切口方式术后恢复时间相对较长，且并发症时间较多［3］。术式方面国内外尚无统一标准，本研究经过多年研究发现，脐上纵行辅助性切口能够有效降低患者组织损伤、保持胃肠功能［4］。基于此，本研究将腹腔镜直肠根治术中脐上纵行辅助性切口与左下腹斜行辅助性切口进行比较，探究老年RC 患者术后胃肠功能恢复及切口疝的影响。现报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2021年1月首都医科大学附属北京潞河医院普外科收治的80 例老年RC 患者。纳入标准：（1）入组前老年患者已确诊为RC［5］；（2）肿瘤直径≤5 cm；（3）术前患者能正常排尿，且其胃肠功能正常；（4）纳入患者年龄需≥60 岁；（5）患者签署知情同意书。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）孕妇或处于哺乳期的妇女；（2）经影像学检查，患者出现肿瘤广泛转移病症；（3）无法正常进行沟通，存在精神或者意识障碍病患；（4）合并严重重要脏器疾病的病患；（5）合并肠梗阻；（6）病患存在气腹禁忌症；（7）姑息性手术。具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。根据不同辅助性切口术式分为观察组（n＝40）和对照组（n＝40）。观察组中男22 例，女性18 例；年龄63～84岁，平均（74.5 ±6.1）岁；肿瘤位于直肠上段9 例、中段14 例，下段17 例。对照组中男性23 例，女性17 例；年龄60～82 岁，平均（71.8±6.6）岁；肿瘤位于直肠上段9例、中段13 例，下段18 例。2 组老年RC 患者的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

腹腔镜直肠根治手术均由同1 个手术团队完成。患者需经常规查体，围期手术过程采取全身麻醉。术式体位取截石位，保证患者处于头低足高状态。（1）于脐环上缘（距离约2.0～3.0 cm）做切口，置入Trocar （长度约10.0 mm），建立气腹，放置腹腔镜-镜头。（2）探查肿瘤位置、大小以及周围浸润情况。（3）医师根据肿瘤根治的原则，对恶性肿瘤进行切除，在腹腔镜下完成直肠的游离及淋巴结清扫，并于肿瘤下缘3 cm处离断远端直肠。（4）术后第1 天拔除胃管，常规营养素＋抗生素支持，监测患者临床基础指标。（5）术后待患者的肠功能恢复，即为出现排气排便情况后，便可将引流管拔除。

观察组患者采取脐上纵行辅助性切口：（1）于患者脐与耻骨联合中1/3 处，作纵行切口（长度约3.0～4.0 cm）；（2）手术助理放入切口保护套，置入超声刀、分离钳，医师将患者的肿瘤直肠游离端，拉出腹腔于肿瘤上方作切断（距离约5.0～10.0 cm）操作，便可进行肿瘤移除步骤；（3）腹腔镜视野下，将患者乙状结肠残端置入吻合器抵钉座，重新建立气腹，完成乙状结肠残端与直肠远侧断端进行吻合操作（3-0 可吸收线；间断缝合），使用无菌蒸馏水（体积约为500 mL）冲洗腹盆腔后骶前放置引流管；（4）分层缝合切口。而对照组的40 例患者行左下腹斜行辅助性切口腹腔镜直肠根治术，在其左下腹部经腹直肌作切口，进行近端肠管的游离及离断操作的辅助术式。

1.3 观察指标与方法

（1）手术情况：记录2 组老年RC 患者手术时长、术中出血量、清扫淋巴结数检测。（2）胃肠功能：记录患者术后第1 次排气、排便时间等数据；检测2 组患者手术前以及手术后3 d 血液指标水平，即取空腹8～12 h后患者静脉血5～8 mL，离心时间为10 min、转速为3 500 r/min，取上层血清，于－80 ℃医用冰箱储存备用。选择放射免疫分析方法对受试患者的血清胃动素（motilin，MTL）、血浆胃泌素（gastrin，GAS）和血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平进行检测［6］。（3）疼痛感：①借助描述性疼痛（visual analogue scale，VAS）评分法对2 组老年患者术后切口疼痛感觉进行量化，总分为10 分，分值越高表明患者术后疼痛程度越严重［6］；②疼痛因子：选酶联免疫法检测2 组老年患者血清中神经肽Y （neuropeptide Y，NPY）、神经生长因子（nervegrowth factor，NGF）和缓激肽（bradykinin，BK）表达。（4）并发症发生情况：记录患者术后1年内，出现切口感染、切口疝、呕吐等事件发生的概率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t检验，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术情况比较

2 组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术中出血量显著少于对照组，而清扫淋巴结节数量高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者手术情况比较（±s）

表1 2 组患者手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）清扫淋巴结数（个）观察组（n＝40） 120.45 ±25.16 18.33 ±5.69 16.83 ±3.07对照组（n＝40） 121.05 ±25.67 20.78 ±5.12 15.25 ±3.25 t 0.106 2.024 2.235 P 0.916 0.046 0.028

2.2 2 组患者胃肠情况比较

观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者胃肠情况比较（±s）

表2 2 组患者胃肠情况比较（±s）

组别 首次排便时间（h） 首次排气时间（d）观察组（n＝40） 56.78 ±15.84 1.45 ±0.50对照组（n＝40） 68.50 ±17.25 1.73 ±0.51 t 3.165 2.480 P 0.002 0.015

2.3 2 组患者血清MLT、GAS、VIP 表达比较

手术前2 组患者胃肠道功能血清指标表达差异无统计学上意义（P＞0.05）；术后3 d 观察组患者MLT、GAS、VIP 水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前后MLT、GAS 水平比较（±s）

表3 2 组患者手术前后MLT、GAS 水平比较（±s）

注：与同组手术前相比，△P＜0.05。

MLT （pg/mL） GAS （pg/mL） VIP （μmol/L）组别手术前 术后3d 手术前 术后3d 手术前 术后3d观察组（n＝40） 140.65 ±45.12 57.89 ±23.14△ 244.26 ±30.26 175.85 ±24.18△ 3.01 ±0.36 2.31 ±0.29△对照组（n＝40） 141.39 ±45.74 102.67 ±27.83△ 243.62 ±30.42 219.56 ±24.79△ 3.00 ±0.35 2.80 ±0.34△t 0.073 7.825 0.094 7.983 0.126 6.935 P 0.942＜0.001 0.925＜0.001 0.900＜0.001

2.4 2 组患者疼痛情况比较

术后3 d，观察组患者VAS 评分及NPY、NGF、BK 表达均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者手术前后疼痛情况比较（±s）

表4 2 组患者手术前后疼痛情况比较（±s）

注：与同组手术前相比，△P＜0.05。

NPY （ng/L） NGF （pg/mL） BK （μg/L） VAS 评分（分）组别手术前 术后3d 手术前 术后3d 手术前 术后3d 手术前 术后3d观察组（n＝40） 123.64±18.59 142.37±18.25△ 254.16±10.51 271.68±9.25△ 5.15±0.28 6.25±0.24△ 1.85±0.36 3.25±0.54△对照组（n＝40） 124.13±19.05 158.46±19.78△ 253.90±10.23 289.47±10.17△ 5.13±0.31 7.18±0.34△ 1.90±0.30 3.80±0.46△t 0.116 3.781 0.112 8.184 0.303 14.133 0.675 4.904 P 0.908＜0.001 0.911＜0.001 0.763＜0.001 0.502＜0.001

2.5 2 组患者术后并发症比较

术后2 组患者并发症总发生率比较，差异无统计学上意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2 组患者并发症比较［例（%）］

3 讨论

常规、传统腹腔手术取出患者体内肿瘤标本是需要在腹部上作辅助性切口［7］；但RC 作为一种消耗性的疾病，老年患者身体状况整体较差，且其发病部位为消化道末端，这使得患者术后切口感染发生率仍较高，因此探索辅助切口的选择是很有必要的［8］。为此本研究选择左下腹斜行辅助性切口与脐上纵行辅助性切口做对比研究，为根治手术作合适的辅助性切口提供临床依据。

本研究结果显示，2 种辅助切口手术时间比较差异无统计学意义，而观察组患者术中出血量显著少于对照组、而清扫淋巴结节的数量高于传统组；提示与左下腹斜行辅助性切口相比，脐上纵行切口能减少患者术中出血量的同时，清扫老年患者淋巴结数更多，与同骆洋等［9］研究一致。分析可能与脐上纵行切口经过腹部白线，无重要血管分布有关，同时直视下离断及吻合更有优势，因而患者术中出血量较少，清扫淋巴结数更多。同时发现，观察组患者术后首次排气时间、首次排便时间均少于对照组，说明观察组患者术后胃肠功能恢复情况优于接受左下腹斜行辅助性切口的老年病患。MTL 是在胃肠道表达的一类兴奋性神经递质，具有促进人体胃肠功能恢复的作用；亦是评价胃肠功能状态的指标之一，机体内MTL 表达下调会使得患者机体出现胃肠平滑肌松弛、胃蠕动减少和胃排空时间延长等不良事件［10］。VIP 具有可调节人体胃肠运动的作用［11］；GAS 是1 种重要的胃肠激素，是作为肝肾功能判断的间接指标，当其分泌过量时，破坏机体胃肠动力的平衡，延长患者胃排空时间［12］。本研究发现，术后3 d 观察组患者MLT、GAS、VIP 水平显著低于对照组，这表明脐上纵行辅助性切口能减少对胃肠功能干扰。

NPY 是1 类神经调节因子，对手术创伤和感染导致的疼痛非常敏感［13］；NGF 对人体神经元的功能、发育及分化均具有积极作用，当不良刺激影响机体时，NGF 表达便可调控机体痛觉过敏［14］。本研究还发现，观察组患者VAS 评分及NPY、NGF 和BK 表达均低于对照组，提示采取脐上纵行切口辅助性切口的RC患者术后疼痛更轻，这主要是由于脐上纵行切口经过腹部白线，无重要神经分布，不良刺激对机体影响较轻，因而患者术后疼痛较轻。本研究中2 组患者并发症总发生率比较差异无统计学意义，这可能是由于本研究纳入患者较少，也可能是伤口保护器有效降低了伤口感染率［15］。而关于并发症的比较，今后还将联合多中心，纳入更多患者进行比较，以提高本研究的准确性及丰富性。

综上所述，腹腔镜下RC 根治术下腹部辅助脐上纵行切口有助于减轻患者手术出血及术后疼痛，并减少对胃肠功能干扰。后续研究可纳入术前肠内营养支持或术后临床护理念，以期为老年患者机体康复提供临床依据。