老年患者腹腔镜胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素分析

李红霞，东爱华

成都上锦南府医院普外三科，四川成都 611730

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是难度较高的外科手术之一，术中切除范围大，需对胃肠、胰肠或胆肠进行吻合，术后并发症发生率高［1］。常见的并发症有胰瘘、腹部炎症感染、胆瘘和出血等，其中又以胰瘘最为严重，发生率5%～20%，相关病死率超过20%［2-3］。因此，LPD术后胰瘘的危险因素和预防策略已成为临床关注的焦点。已知患者的性别、年龄、合并症、胰腺质地、胰管直径、手术时间及胰肠吻合方式等均为LPD 术后胰瘘的危险因素［4-6］，但上述指标判断胰瘘发生的有效性仍存在一定争议。本研究通过分析老年LPD 患者的临床资料，探讨术后胰瘘发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2020年5月于成都上锦南府医院行LPD 的160 例老年患者临床资料。年龄65～87 岁，平均（75.9 ±4.6）岁，其中男性103 例、女性57 例。术后病理检查证实胰头癌55 例、十二指肠乳头癌31 例、壶腹癌24 例、胆总管癌27 例、胰腺囊腺瘤3 例、胰腺黏液性囊腺瘤3 例、胰腺神经内分泌肿瘤6 例、十二指肠间质瘤3 例、胰腺实性假乳头状瘤3例、慢性胰腺炎5 例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准（1）年龄≥60 岁；（2）择期行LPD；（3）采用Child 吻合；（4）患者及家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）不能耐受手术和长时间气腹压力者；（2）凝血功能异常者；（3）胰胃吻合；（4）临床病理资料不全者。

1.3 LPD 及术后处理

所有患者均取仰卧位，全身麻醉后行LPD，术中行规范化胰十二指肠切除、区域淋巴结和腹膜后间隙清扫。通过Child 吻合重建消化道，胰管空肠吻合之后胆管与空肠行端侧胆管空肠吻合，胃与空肠行端侧胃空肠吻合。主胰管内放置支架引流，同时在各吻合口留置引流管。术中由同1 位临床医师触摸评估胰腺质地。术后肠外营养支持，常规使用抗生素和生长抑素等，并检测引流液淀粉酶（amylase，Am）水平。若术后第1 天Am 水平＜600 U/L，则于术后第4 天拔除引流管；若术后第1 天Am 水平≥600 U/L，则持续引流至Am 水平＜600 U/L 后拔除引流管［7］。

1.4 术后胰瘘诊断标准

术后第1 天Am 水平＞血浆Am 正常值的3 倍，且连续3 d 存在临床症状，经影像学检查确诊为术后胰瘘［8］。根据患者临床表现和影像学检查将术后胰瘘分为3 个等级：（1）短暂性临床症状，可治愈为A级；（2）有发热、腹痛等症状，影像学检查显示胰腺周围存在积液，需对症治疗为B 级；（3）有明显临床症状，导致腹腔感染、败血症和多器官功能衰竭等严重并发症，需要重症监护和再次手术为C 级。将所有研究对象分为胰瘘组（B、C 级）和未胰瘘组。

1.5 临床资料采集

收集患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［9］等一般资料；术前白蛋白、术前总胆红素（total bilirubin，TBIL）、术后第1 天Am 及术后第3 天血清降钙素原（procalcitonin，PCT）水平等实验室指标。记录患者术前有无进行减轻黄疸治疗、手术时间（患者进手术室至推出手术室的时间）、胰肠吻合方式、术中出血量、生长抑素使用情况、胰腺质地和胰管直径。

1.6 统计学分析

通过SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料经检验均符合正态分布，数据以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；logistic 回归分析探讨影响LPD 术后发生胰瘘的危险因素。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LPD 术后胰瘘的单因素分析

160 例老年患者术后发生胰瘘35 例，发生率为21.88% （35/160），其中77.14% （27/35）为B 级、22.86%（8/35）为C 级。胰瘘组和未胰瘘组在BMI、合并高血压、术前TBIL 水平、胰肠吻合方式、术后第1天Am 水平、胰腺质地和胰管直径方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 LPD 术后胰瘘的单因素分析

2.2 LPD 术后胰瘘的多因素分析

Logistic 回归分析显示，合并高血压、胰空肠黏膜-黏膜吻合、术后第1 天高Am 水平及胰腺质地软是老年患者LPD 术后发生胰瘘的独立危险因素。见表2。

表2 LPD 术后胰瘘的多因素分析

3 讨论

目前，临床上普遍通过胰管空肠套入式吻合［10］、术中放置胰管内支架引流胰液［11］及术后应用生长抑素等来预防胰瘘［12］，但LPD 术后胰瘘的发生率仍较高。胰瘘易诱发腹腔感染、出血和多器官功能衰竭等，加剧了患者术后风险，危及患者生命［13］。

LPD 术后并发胰瘘受患者自身因素、手术因素及疾病本身因素等多种原因影响［14］。研究显示，上腹部手术史、术后血红蛋白水平（＜90 g/L）、胰腺质地软及胰管直径（≤3 mm）是LPD 术后并发胰瘘的独立危险因素［15］。刘秀连等［16］发现，合并糖尿病史、术前TBIL 水平（≥171 μmol/L）、胰腺质地软、胰管直径过小及手术时间过长与LPD 术后胰瘘的发生密切相关。也有学者认为术中出血量（＞1 000 mL）、胰腺质地软和胰管直径（≤3 mm）是LPD 术后发生胰瘘的独立危险因素［17］。由此可见，胰腺质地软和胰管直径≤3 mm是现阶段LPD 术后胰瘘公认的独立危险因素。

根据本次研究，合并高血压、胰空肠黏膜-黏膜吻合、术后第1 天Am≥600 U/L 及胰腺质地软是LPD老年患者术后发生胰瘘的独立危险因素，与既往研究结果相似［18-19］。高血压患者普遍伴有血管硬化和血流动力学减弱，这些因素会导致血栓形成，不利于术后吻合口愈合。而套入式端侧胰肠吻合术后胰瘘发生率低于胰空肠黏膜-黏膜吻合，考虑原因为：（1）套入式吻合缝合层数较少，能减轻对胰腺及空肠的损伤，有助于减少术后胰瘘发生；（2）套入式吻合针数一般为5～7 针，较少的针数能保护胰腺与空肠的血供，减少胰、空肠断端坏死；（3）套入式吻合可将胰腺断面上的主、副胰管一同包入空肠腔内，避免副胰管分泌的胰液汇集于胰肠吻合口处，导致吻合口张力增加，使得吻合口裂开继而并发胰瘘。术后高Am 水平可引起慢性胰腺炎和肠梗阻等多种术后并发症。研究显示，当Am 截断点为494.75 U/L 时对胰瘘预测的敏感度为91.70%、特异度为80.80%［20］。Ven 等［21］证实术后第1 天Am 水平≥600 U/L 者术后胰瘘的发生率为31.43% （44/140），术后第1 天Am 水平截断点为612 U/L时对胰瘘预测的准确度为86.00%、敏感度为93.00%、特异度为79.00%。本次研究结果与既往研究结果基本相符。同时，胰腺质地较软也是LPD 术后胰瘘发生的独立危险因素，考虑较软质地的胰腺残端会增加手术缝合难度，且在保证吻合口完整性上更为困难，导致胰肠吻合口不牢。不过根据此次研究，胰管直径并非LPD 术后发生胰瘘的独立危险因素，这与既往研究结果不同［22-23］，考虑本组患者采用了2 种胰肠吻合方式有关。

综上所述，合并高血压、胰空肠黏膜-黏膜吻合、术后第1 天高Am 水平及胰腺质地软可能是老年患者LPD 术后胰瘘的独立危险因素。不过作为回顾性研究，本研究论证级别相对较低，且纳入的样本均为老年患者，未进行单一胰肠吻合方式，也未讨论病理结果对术后胰瘘发生的影响，今后需要大样本量的前瞻性临床研究对此次研究结论予以进一步验证。