尼妥珠单抗联合放化疗对宫颈癌患者血清叶酸及肿瘤标志物水平的影响

吕娜，陈颂球，冯笑丰，陈柳勤

（广东省深圳市中国科学院大学深圳医院1.检验科；2.妇科，深圳 518107；3.广东省人民医院检验科，广州 510030）

宫颈癌(Cervical Cancer,CC)是女性常见的生殖系恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌[1]，好发于35岁以上的中年女性。流行病学统计显示，近年来宫颈细胞学人群筛查及一、二级预防技术的发展，国内相关防控工作落实及完善，早期宫颈癌诊断率已明显提高，死亡率也显著降低，但宫颈癌的发病率呈逐年增高的趋势，且发病人群趋于年轻化，已成为全球范围重点关注的公共卫生问题。宫颈癌发病病因已较明确，与高危型人乳头瘤病毒(Human Papilloma Virus,HPV)持续感染、性行为及分娩次数以及生物学因素相关，其中超过90.0%的患者存在高危型HPV感染。研究证实[2]，多数宫颈癌患者早期症状体征无特异性，但恶性程度较高，病情进展迅速，导致确诊时病情已发展至中晚期，失去手术切除指征，只能以放化疗为主的治疗。因此，如何提高中晚期宫颈癌治疗及预后效果[3]，一直是妇科医师所研究的重点课题，以顺铂为基础化疗联合放疗虽能控制肿瘤进展，延长患者生存期，但后期仍存在较高的复发转移风险。基础及临床研究发现，表皮生长因子受体(Epidermal Growth Factor Receptor,EGFR)异常高表达[4]，对肿瘤内新血管生成和肿瘤细胞增殖转移促进作用，是宫颈癌发生发展的关键环节，阻断EGFR活性也成为其治疗新的研究方向。尼妥珠单抗是国内首个应用于临床的人源化单克隆抗体药物[5]，具有特异性封闭EGFR、放疗增敏及安全性高等优势，目前在宫颈癌中已取得阶段性成效，但针对远期疗效、血清学指标影响等方面的研究比较少，鲜见报道。故本次研究以此课题为主题开展，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次参与研究的对象是广东省深圳市中国科学院大学深圳医院和广东省人民医院两家医院2018年10月至2019年12月收治的中晚期宫颈癌患者96例。使用随机法分成各48例的对照组、观察组。两组患者在年龄、病理类型、临床分期及肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

纳入标准：（1）所有患者符合有关诊断的标准，同时每个患者还经过了病理学活检证实为原发性宫颈癌；（2）国际妇产科联盟临床分期均为IIB~IVA期；（3）既往未接受过放化疗及EGFR靶向治疗等治疗；（4）无合并严重的心脑血管、肝肾肺等实质性脏器组织疾病；（5）均自愿参加本次研究且签署知情同意书。排除标准：（1）对本研究所选药物过敏或放疗禁忌症者；（2）预计生存期＜3个月；（3）合并其他类型恶性肿瘤者；（4）合并严重疾病的；（5）妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 方法 两组患者均接受调强放疗和腔内后装治疗及周期化疗治疗，观察组患者在对照组基础上，静脉滴注尼妥珠单抗治疗。

1.2.1 调强放疗和腔内后装治疗 于靶区勾画定位，随后采用7野调强技术，放射剂量控制在50.0~55.0 Gy、1.8 Gy/次、25~28次，5次/周。23次放疗后，给予腔内后装治疗，6 Gy/次，总剂量控制在30~36 Gy/5~6f，连续治疗6周。

1.2.2 周期化疗 放疗期间采用多西他赛+顺铂，行放疗治疗，第1 d使用多西他赛，60.0 mg/m2静脉滴注，第2 d使用顺铂，40.0 mg/m2静脉滴注，21 d/周期，共2周期。期间常规应用镇吐、保肝、护肾、升血细胞等药物，放疗结束后可根据患者自身情况给予巩固化疗处理。

1.2.3 尼妥珠单抗治疗 观察组患者于第1次周期化疗当天给予静滴滴注尼妥珠单抗(百泰生物药业有限公司，国药准字：S20080001，规格：50 mg/支)靶向治疗，200 g尼妥珠单抗与250 mL生理盐水混合后匀速缓慢滴注，滴注时间＞1 h，200 mg/次，1次/周，连续治疗6周。

1.3 观察指标 （1）对比患者近期的治疗效果；（2）对比治疗前、治疗后血清叶酸、鳞状细胞癌抗原(Squamous Cell Carcinoma Antigen,SCC)、糖链抗原125(Carbohydrate Antigen 125,CA125)、糖链抗原19-9(Carbohydrate Antigen 19-9,CA19-9)水平；（3）比较两组患者的恶心呕吐、白细胞降低、皮疹、过敏反应、放射性直肠炎及放射性膀胱炎等不良反应发生率；（4）随访2年，比较两组患者的生存率、局部复发率及远处转移率。

1.4 疗效评定及检测方法 以实体瘤疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours,RESIST1.0)评价效果[6]：（1）完全缓解(Complete Remission,CR)：经过治疗之后，肿瘤完全消失，且消失时间持续4个星期及以上；（2）部分缓解(Partial Remission,PR)：治疗之后，肿瘤的体积缩小≥30.0%，且维持时间＞4周；（3）稳定(Stable Disease,SD)：治疗后无新肿瘤病灶，且肿瘤体积增加＜20.0%或缩小＜30.0%；（4）进展(Progressive Disease,PD)：治疗后肿瘤体重增加≥20.0%，且维持时间＞4周，总有效率=(CR＋PR)/总例数×100.0%。不良反应参考美国毒性反应评价标准(Current Toxicity Criteria 3.0,CTC3.0)进行评价及分级，分为0~4级，其中1级以上提示不良反应存在。

治疗前、治疗后，抽取患者空腹外周静脉血3.0 mL，3800 r/min离心10 min，使用化学发光法法检测血清叶酸、SCC、CA125及CA19-9水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，对数据进行分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的近期治疗总有效率比较 治疗总有效率观察组、对照组分别为81.25%、64.59%，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的近期治疗总有效率比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后的血清叶酸及肿瘤标志物水平比较 治疗前，两组患者血清叶酸及肿瘤标志物水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，与对照组比，观察组血清叶酸明显增高，SCC、CA125及CA19-9指标均明显降低(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清叶酸及肿瘤标志物水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的血清叶酸及肿瘤标志物水平比较(±s)

注：①与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数叶酸(noml/mL)治疗前 治疗后SCC(ng/mL)治疗前 治疗后CA125(U/mL)治疗前 治疗后CA19-9(U/mL)治疗前 治疗后对照组观察组t P 48 48 14.67±1.85 14.73±1.90 0.157 0.876 15.38±1.73①17.02±1.69①4.698 0.000 12.07±2.45 12.11±2.38 0.081 0.936 5.23±0.65①2.40±0.57①22.679 0.000 116.24±18.53 117.06±18.65 0.216 0.830 53.58±7.92①25.74±8.23①16.887 0.000 51.26±6.13 51.64±6.19 0.159 0.874 32.09±3.75①19.70±2.84①18.248 0.000

2.3 两组患者的不良反应发生率比较 两组患者均发生恶心呕吐、白细胞降低、皮疹、过敏反应、放射性直肠炎和放射性膀胱炎等不良反应，两组总不良反应发生差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较[n(%)]

2.4 两组患者的2年生存率、局部复发率及远处转移率比较 与对照组比，观察组2年生存率明显增高，局部复发率及远处转移率均明显降低(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者的生存率、局部复发率及远处转移率比较[n(%)]

3 讨论

宫颈癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，其早期症状较为隐匿，部分患者可出现接触性出血、阴道内不规则流血等，易被患者所忽视，虽目前宫颈癌一、二级预防技术发展及推广，早期诊断率已明显提升，但仍有大部分患者就诊时病情已发展至中晚期，此时患者可出现消瘦、发热等全身衰竭症状，严重威胁其生命安全。宫颈癌目前治疗包括手术、放疗及化疗等，对于IIB期以上的患者，首选以根治性放疗为主的放化疗方案，可控制患者肿瘤进展，降低50.0%死亡风险，延长患者生存期。但有研究显示，中晚期宫颈癌经根治性放化疗后，因肿瘤病灶体积较大，仍有超过35.0%患者可出现局部复发和转移[7]，因此寻求更为有效的治疗方案，对提高中晚期宫颈癌疗效已迫在眉睫。近年来，分子靶向治疗在抗肿瘤治疗中得到高度关注，作为新型的恶性肿瘤治疗手段，能特异性调节肿瘤细胞生物学行为信号通路，抑制肿瘤细胞生长和诱导其凋亡，并具有针对病灶杀伤作用，对正常组织器官损伤小等优点[8]，被证实有着广泛的应用前景。

随着分子靶向治疗技术研究深入，多种分子靶点在妇科恶性肿瘤中被发现，因此越来越有分子靶向药物得到应用，并取得较高的治疗效果。陈楠等[9]一项综述显示，宫颈癌目前分子靶向治疗靶点主要分为EGFR和血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)两种，其中分子靶向药物包括EGFR单克隆抗体药物曲妥珠单抗、尼妥珠单抗，酪氨酸激酶拮抗剂吉非替尼等、干扰素、贝伐单抗及舒尼替尼等，其中EGFR单克隆抗体药物是分子靶向治疗的研究热点。EGFR作为目前抗肿瘤治疗中重要的分子靶点[10-11]，目前证实在直肠癌、头颈部鳞癌、乳腺癌及宫颈癌中均有着异常高表达，其信号传导通路与恶性肿瘤增殖、转移及放化疗敏感性密切相关，且表达程度与患者病情及预后质量密切相关。目前，针对EGFR为靶点的靶向治疗已在晚期乳腺癌、结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤疗效已得到证实。尼妥珠单抗是国内首个人工合成的人源性单克隆抗体药，可特异性阻断EGFR信号传导通路，从而抑制其介导的肿瘤细胞增殖和新血管生成，同时能够增强肿瘤细胞电离辐射敏感度，提高其放疗敏感性，具有较强的放疗增敏靶向治疗效果，且药物安全性较高，因具有选择性高、半衰期长、生物利用度高等优势而应用于肺癌、结直肠癌等多种恶性肿瘤的治疗[12-13]，但就其用于中晚期宫颈癌仍处于起步阶段，且鲜有对肿瘤标志物等血清学指标研究报道。金红艳等[14]研究发现，尼妥珠单抗能提高局部晚期宫颈癌调强放疗及周期化疗近期受益率，促进肿瘤体积缩退，减少后期转移、复发的可能性。本研究结果表明，给予尼妥珠单抗治疗的观察组总有效明显高于对照组，提示尼妥珠单抗能提高放化疗疗效，原因在于[14-15]：尼妥珠单抗除阻断EGFR下游信号传导通路实现抗肿瘤作用；尼妥珠单抗可影响肿瘤细胞EGFR传导通路和蛋白水解酶活性，可有效提高化疗药物多西他赛+顺铂的敏感性。进一步，从血清叶酸及肿瘤标志物角度看，治疗后，与对照组比，观察组血清叶酸水平明显增高，SCC、CA125及CA19-9指标均明显降低，证实尼妥珠单抗具有较高的抗肿瘤作用。研究显示血清叶酸降低或缺乏是宫颈癌发生发展的危险因素，但尼妥珠单抗对叶酸的直接影响尚无报道，类似的研究如Mathur RS等人[16]研究显示，采用可靶向降低VEGF的胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGF-BP3)直接作用于HeLa、ME-180和HT-3等宫颈癌细胞，结果显示，IGF-BP3不仅能显著降低3种宫颈癌细胞系的VEGF水平，采用叶酸干预有助于增强IGFBP3降低VEGF水平的能力，采用VEGF干预可降低IGF-BP3水平，提示叶酸与VEGF及靶向降低VEGF因子之间可能存在交互式的促进或抑制关系，尼妥珠单抗与叶酸是否也存在相辅相成的关系仍需要进一步采用离体研究论证。随访2年，观察组患者的2年生存率明显高于对照组，而局部复发率和转移率均明显低于对照组，表明尼妥珠单抗还能提高放化疗远期疗效，且未增加不良反应，该结果佐证了尼妥珠单抗能提高放化疗疗效且安全可靠。

综上所述，尼妥珠单抗可提高宫颈癌放化疗疗效，促进叶酸表达，抑制肿瘤标志物表达，降低远期复发及转移率，并能延长患者生存期，且安全性可靠，值得在临床推广。