颅脑损伤所致颅内高压患者应用3%高渗盐水联合20%甘露醇治疗效果分析

胡敏锋,陈 凡

(紫金县人民医院重症医学科,广东 河源 517400)

颅脑损伤所致颅内高压患者在创伤早期的时候,蛋白质的合成速度小于分解速度,而体内的代谢率明显升高,能量消耗增加?患者将出现低蛋白血症等不良症状,进而对机体的各个系统造成损害,随着病情的发展感染和其他并发症的发病机会增高。目前,临床上有多种降低颅内压的方法,但这些治疗措施都有一定程度的负面影响,例如长期使用甘露醇会导致肾衰竭和电解质紊乱等,影响患者的正常恢复。以往治疗中,当颅脑损伤致颅内压升高患者情况逐渐恶化时,通常在20～30分钟内输注20%甘露醇,但药物使用期间可能产生肾脏损害和心脏功能不全等不良反应。高渗盐水的应用则可以迅速降低患者颅内压升高的情况,以增加脑灌注压力[1-2]。基于此,本文对2020年1月-2021年1月期间本院接受药物治疗的患者共85例进行研究,旨在进一步提升3%高渗盐水联合20%甘露醇的治疗效果,为临床治疗提供一定帮助。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年1月期间本院接受药物治疗的患者共85例作为研究对象,按照抽签的方式将患者分为联合组与对照组两组,联合组患者43例,对照组患者42例。其中联合组男22例,女21例,年龄34～69岁,平均年龄(12.52±2.71)岁;对照组男21例,女21例,年龄35～69岁,平均年龄(12.64±2.97)岁。患者一般资料经临床比较后并无明显差异(P>0.05),可比。

1.2 方法

对照组实施3%高渗盐水进行治疗,依照颅内压及血常规检测报告明确治疗方案。通常每12小时使用3%高渗盐水,高渗盐水的剂量为5.35mL/kg,滴注不少于60分钟,治疗期间,如果患者颅内压下降,请勿服用任何药物。联合组在对照组基础上加强对患者20%甘露醇的治疗,20%甘露醇滴注量应在5mL/kg内,确保在30分钟内滴注完成,每6小时使用一次。治疗期间如果患者发生新的血肿或颅内压力升高的情况就需要进行注意,当患者颅内压升高至超过40mmHg时,应对患者进行手术方案以治疗症状。

1.3 观察指标

共分设三等级临床疗效评定标准。显效:患者临床症状减轻,意识增强;有效:患者临床症状得到缓解,但意识未清醒;无效:患者临床症状无改善或者甚至临床症状加重。

统计是否发生水电解质紊乱、头晕、颅内水肿增加与低钠血症等并发症。

1.4 统计学分析

使用SPSS 24.0软件,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料以%表示,采用卡方检验,P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

临床治疗效果比较见表1。

表1 临床治疗效果比较[n(%)]

治疗期间不良反应发生率比较见表2。

表2 不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

颅脑损伤所致颅内高压已严重威胁人类生命安全,20%甘露醇在颅内高压患者治疗期间的应用,可大大降低颅内压升高的情况,同时改善大脑微循环,但随着甘露醇在临床应用的广泛性,药物使用后副作用也逐渐出现,患者可能在长期用药影响下出现水电解质紊乱,当患者大脑组织内甘露醇大量积聚,就会导致“反弹”效应,进一步加重脑水肿[3-4]。近年来,临床上尝试将3%高渗盐水联合20%甘露醇使用,通过联合应用,可显著降低患者颅内压升高的情况,还可以降低血液粘度并保持稳定的脑血流量。

甘露醇的药理作用为通过利尿机制将水分排出体外,达到降低颅内压功效。20%甘露醇是处理颅内高压的主要药物,对严重颅脑损伤的患者,血脑屏障破坏面积大,甘露醇会随血浆蛋白一起渗透到血管外积聚到细胞间隙,通过吸收水份,可迅速降低颅内压,降压效果显著,发生脑水肿风险低。另外,20%甘露醇也可以有效降低患者眼内压情况,可改善因急性肾功能衰竭而引起的肾前因素或少尿症状,使用此药物也可以防止由于各种原因引起的急性肾小管坏死现象。但是,需要注意的是甘露醇长期大剂量使用或应用不当可引起许多不良反应。国内文献报道,反复使用甘露醇脱水后,效果降低,排尿量减少[5-6]。在颅脑损伤致颅内压升高患者治疗期间应用20%甘露醇可以降低患者颅内压升高的风险,但是在长期使用下可能会出现聚集现象,从而影响实际效果。因此需要注意的是,20%甘露醇在颅脑损伤所致颅内高压患者治疗期间应注意,有明显心肺功能不全的患者,血容量短时间内显著提升可导致充血性心力衰竭,当患者血容量不足时,使用后可能会因利尿现象,从而加重患者具体病情。且严重肾功能衰竭患者也会在一定程度上诱发或加重心力衰竭。从此思路出发择取药物,大剂量甘露醇在使用期间并不会引起利尿反应,并且可以显著增加血浆渗透浓度,因此,应跟进患者实际用药的具体情况。

20%甘露醇在治疗颅脑损伤所致颅内高压临床治疗期间最常见的不良反应就是水电解质紊乱,用药过程中,患者经常会感到口渴现象,并且该药起效速度迅速,因此有必要快速注射,但是在此过程中,可能会发生稀释性低钠血症,有时还可能发生高钾血症,当然在这种快速、大规模的静脉注射过程中,患者可能还会出现心力衰竭和低血压,特别是心脏损害。同时,由于药物本身是利尿剂,一些老年患者可能由于肾血流量减少或快速脱水而出现尿少的症状,且患者出现中枢神经系统反应患者,也会出现嗜睡甚至昏迷的情况[7]。

3%高渗盐水可以使脑组织的水份通过渗透梯度转移到血管内,达到脱水目的,降低脑组织受伤患者发生继发性脑损伤的概率。输注高渗盐水后,血管内皮细胞的水肿情况还因血液粘滞度降低而改善,保持平稳的脑血流[8-9]。氧自由基、细胞因子释放减少,降低炎性细胞在血管内的粘附度,减轻患者血管内皮的损伤[10]。输入3%高渗盐水后,细胞内外形成一个持续的渗透梯度将水从脑细胞以及间质间隙向毛细血管网转移,以达到颅内降压的目的[11]。

3%高渗盐水和20%甘露醇均可治疗颅脑损伤所致颅内高压?两者均可显著降低颅内压,但3%高渗盐水持续时间比20%甘露醇更持久,在降低颅内压的同时可提高脑灌注压,可作为降低颅内压的一线药物。国内外均有大量临床经验把3%高渗盐水广泛用于降颅压,效果明显,同时还有降压作用持续时间长的优点,效果比甘露醇理想,且电解质紊乱的发生率较低,对肾功能损害小[12]。

输注3%高渗盐水前,须测血钠浓度,浓度超过155mmol/L,禁止使用。当患者血浆渗透浓度在310～320mOsm/L之间,可以使用甘露醇。如果血浆渗透浓度>320mOsm/L,将增加患者肾功能衰竭的风险;当血钠浓度持续48小时过高(大于160mmol/L),肺水肿或者心力衰竭等并发症的风险将增加。输注3%高渗盐水时,要警惕引起脑桥脱髓鞘的紧急情况。其一,可通过控制血纳浓度降低风险,输注时间不少于60分钟;其二在输注3%高渗盐水时,随时观察肺部的变化,通过听诊器分辨肺内的变化,警惕肺水肿的发生。本次研究过程中,严格执行上述要求,没有患者发生充血性心力衰竭、肺水肿等并发症[13-14]。

本次研究发现,联合组的患者临床治疗效果较对照组更佳(P<0.05);联合组的患者并发症发生率较对照组低(P<0.05)。3%高渗盐水联合20%甘露醇可促进肺中气体交换,增加氧气分压,也可增加血浆张力并促进脑脊液的吸收。若患者于用药期间血浆渗透压>320 mmol/kg,就会大大增加肾衰竭的风险,当血钠浓度超过160 mmol/L时,如果持续时间会在48小时内,就可以证明患者有生命危险。因此,在此期间,应将患者的血钠浓度维持在145～155mmol/L,并进行3%高渗盐水治疗。3%高渗盐水可以引起高钠血症和高氯血症,如果输注速度过快会导致脑桥脱髓鞘,因此输注不应太快,严格控制血钠浓,控制输液速度大于1h。

综上所述,颅脑损伤所致颅内高压患者在临床治疗期间,为患者进行3%高渗盐水联合20%甘露醇的治疗方案可以有效提升治疗效果,促进患者康复。