腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术治疗长段输尿管狭窄

孙允冀，刘 云，左世帅，张 杨，李 兵，张沂南

(1.山东大学附属山东省立第三医院泌尿外科，山东济南 250012；2.山东第一医科大学附属山东省立医院泌尿外科，山东济南 250021；3.山东第一医科大学附属山东省立医院超声诊疗科，山东济南 250021；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北武汉 430022)

输尿管狭窄是临床常见的上尿路疾病，其中，医源性狭窄多见于各种输尿管微创治疗所致[1-3]。输尿管损伤的治疗方式取决于输尿管损伤的位置、长度及程度等多种因素，包括各种内镜治疗以及自体替代物重建等多种治疗修复手段[4]。对于长段输尿管狭窄的患者，若无法实现无张力输尿管端端吻合术，自体替代组织输尿管成形术便成为可选方式。目前最常见的输尿管的自体替代组织为回肠，其他可供选择的有自体阑尾、输卵管和口腔黏膜等[5]。口腔黏膜因其自身上皮组织较厚、无角化层，与尿路上皮具有类似性组织学特性而受到重视，目前已有较多采用口腔黏膜移植物代替或修补输尿管的报道[6-9]。临床目前常用的口腔黏膜有颊黏膜[6,10]和舌黏膜[7-9]，舌黏膜最先在前尿道狭窄的临床应用中得到广泛推广[11-12]，近年来也越来越多地应用于输尿管修复及重建[7-9，13-14]。我们于2021年3月初步探索应用舌黏膜补片重建治疗1例输尿管长段狭窄的青年患者，术后随访3个月，取得了满意的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料山东省立医院泌尿微创中心收治的1例长段输尿管狭窄患者，男性，26岁。患者第1次入院情况(2020年12月28日)：入院8个月前因左肾结石于山东菏泽当地医院先行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)4次，每次碎石间隔1周时间。入院4个月前行左侧输尿管软镜钬激光碎石，术中发现左侧输尿管狭窄，入院1周前于当地医院行左肾造瘘；入院后于2020年12月29日行左侧顺行肾盂造影检查及左侧输尿管逆行造影检查(图1A)，造影显示上端输尿管长段狭窄闭锁。第2次入院情况(2021年3月15日)：入院后于2021年3月16日行左侧顺行肾盂造影检查(图1B)，术前评估输尿管上段狭窄长约5 cm(超过1个椎体高度)。

A：左侧顺行肾盂造影及左侧输尿管逆行造影；B：左侧顺行肾盂造影；C：术后12周左侧顺行肾盂造影。

1.2 手术方法术前评估后拟行腹腔镜辅助下舌黏膜补片成形术修复输尿管上段狭窄，患者术前3 d开始使用漱口液清洁口腔，术前1 d清洁灌肠。

全身麻醉后经鼻腔气管插管，取60°侧卧位，腰部垫高。术前留置导尿管。采用三点穿刺法，于腹直肌旁线平脐水平上4 cm作1个1 cm切口，气腹针充入CO2建立气腹，压力设定在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar，放入腹腔镜观察。直视下在左髂前上棘内上方置入12 mm Trocar，左锁骨中线肋缘下3 cm处置入5 mm Trocar。

输尿管狭窄段显露：应用超声刀沿结肠旁沟切开腹膜折返，于肾周筋膜外游离结肠，将降结肠推向右下方，输尿管走行区周围组织粘连明显，显露腰大肌、生殖静脉等解剖标志，经肾造瘘注入生理盐水充盈肾盂，置入5 mL针头穿刺肾盂见尿液流出(图2 A)，于左肾下极水平，可见输尿管上段充盈，其下可触及硬质瘢痕，切开充盈肾盂及输尿管近段，由输尿管近段纵形劈开输尿管，见输尿管呈闭锁状态，输尿管管壁见附壁结石1枚，切开至远端约5 cm处可见输尿管正常管腔，F10红尿管导管确认输尿管远端通畅，测量狭窄段长约4 cm，置入斑马导丝，腹腔镜下置入F5 D-J管1根。

舌黏膜补片修剪：撑口器撑开口腔，用碘伏消毒颜面部及口腔，应用3-0可吸收线在舌尖贯穿缝合作牵引，Mrak笔在左侧舌底黏膜做标记(图2B)，沿切缘在黏膜下注入麻醉液(20 g/L利多卡因10 mL、1 g/L盐酸肾上腺素2滴、9 g/L氯化钠注射液10 mL)。用15号小圆刀片按预先标记线切开黏膜，用2-0号可吸收线在切开的黏膜补片的一端缝合数针作牵引，在黏膜和黏膜下脂肪层间分离，获取长5 cm、宽1.5 cm卵圆形舌黏膜(图2 C)，3-0可吸收线缝合舌创面(图2 D)，离体的黏膜置于0 ℃冰生理盐水保持湿润，修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉组织。

重建输尿管管腔：将修剪后的舌黏膜经12 mm Trocar送入腹腔，黏膜面朝向管腔内。在无张力状态下，用5-0可吸收线将舌黏膜环形缝合于输尿管缺损段作为补片(图2 E)，应用3-0 V-Loc线将大网膜覆盖于输尿管创面。用生理盐水冲洗创面，留置F22腹腔引流管，关闭切口。

A:游离肾盂及输尿管上端，明确肾盂输尿管位置及狭窄段；B:Mark笔标记舌黏膜取材范围；C:修剪后舌黏膜补片；D:缝合舌创面；E:输尿管内置入D-J管，明确输尿管狭窄段长度，舌黏膜补片与输尿管侧侧吻合；F:舌黏膜补片输尿管成形后所见。

1.3 随访方法出院后长期门诊随访，术后8周复查肾功能、泌尿系B超及KUB，术后12周复查肾功能及顺行肾盂造影检查。

2 结 果

2.1 术中及术后情况手术顺利，手术时间约270 min，术中出血量50 mL，术中未输血。术后临时应用氟比洛芬注射液止痛，无腹胀,无恶心、呕吐，无寒战、高热，腹腔引流管未见尿瘘，术后舌创面无出血，无味觉减退。术后2 d肛门排气，进食流食，说话较模糊。术后1周舌部疼痛消失，术后10 d拔除留置尿管，手术切口(图3 A)及舌部创面(图3 B)愈合良好，术后11 d出院，住院时间16 d。送检输尿管病理诊断：黏膜固有层纤维组织增生，其内血管充血。

A:手术Trocar愈合瘢痕；B:舌部创面愈合瘢痕。

2.2 随访结果患者出院后夹闭左肾造瘘管，随访期间无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。出院1周后患者舌部愈合良好，言语清晰，无张口困难，无伸舌困难，无舌部麻木，无继发感染等。术后8周舌面创口完全愈合，于当地医院拔出左侧D-J管后无腰腹部胀痛不适等症状。术后12周时门诊复查行左侧顺行肾盂造影检查(图1C)，造影显示左肾盂无扩张，左侧输尿管显影良好，狭窄段未见异常。

3 讨 论

临床上输尿管损伤常见于输尿管结石和医源性损伤，因损伤部位及长度不同，临床上可供选择的手术治疗方式也多种多样。输尿管狭窄的部位、狭窄段长度等各种因素影响，使得目前尚无单一的方法来治疗输尿管狭窄[13]。对于输尿管中上段长段狭窄的患者，既往多选择回肠代输尿管或者自体肾移植术，但其手术创伤较大、术后恢复慢，有潜在肠梗阻、代谢性酸中毒、电解质紊乱、肠液分泌引起继发结石形成、泌尿系感染等多种并发症发生的风险[15]，系输尿管修复时不得已而采用的治疗手段。近年来随着自体组织移植修复输尿管等手术方式的出现，这一困境逐渐得到解决。应用口腔黏膜(颊黏膜或舌黏膜)组织修复输尿管狭窄，具有成功率高、术后并发症少，明显提高术后生活质量等优势，得到人们越来越多的重视[16]。

临床上采用口腔黏膜治疗各种尿道狭窄重建尿道，口腔黏膜包括舌黏膜、颊黏膜等因其取材简单、易在尿液环境中存活、远期恢复效果良好等优点，逐渐成为了尿道修复的满意替代材料[15]。舌黏膜与口腔内的其他黏膜(比如颊黏膜)具有相同的组织学特征：上皮组织厚、纤维组织含量高、毛细血管丰富等，这些组织学特点有利于增加其抗感染、血运重建以及对潮湿尿液环境的适应等能力[18]。李兵教授团队创新提出了将舌黏膜应用于修复输尿管狭窄，并于2015年进行了第1例舌黏膜修复重建输尿管手术，术后患者肾脏无积水，未见明显并发症发生[7-8]。目前，国内医学中心采用舌黏膜修复重建输尿管手术已经逐渐开展，术后随访成功率高达94%～100%[9，17-19]。

应用舌黏膜补片输尿管成形法重建输尿管治疗输尿管上段狭窄时，我们于患者舌黏膜下注入配比麻醉液(20 g/L利多卡因10 mL、1 g/L盐酸肾上腺素2滴、9 g/L氯化钠注射液10 mL)，有利于更快地游离、获取舌黏膜片，并能有效防止舌部创面出血。舌黏膜取材的长度及范围应比输尿管剖开长度略长，保证术中达到输尿管无张力缝合。术中应尽可能保留含有血供的“输尿管床”，将自体组织与“输尿管床”镶嵌吻合，更有利于自体舌黏膜组织的成活[16]。术后8周拔除双J管，确保舌黏膜补片有充足的时间与周围建立血供。

腹腔镜下完成舌黏膜补片重建输尿管手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。拔除双J管后无腰胀及疼痛，术后12周复查左肾盂顺行造影，肾盂及输尿管上段无扩张，证实我们的舌黏膜补片重建段输尿管通畅，未发狭窄，造影检查后拔除左肾造瘘管，明显提高患者术后生活质量。

综上所述，腹腔镜辅助下自体舌黏膜修复输尿管长段狭窄手术预后效果及短期随访结果满意，是一种很好的可选术式。但目前国内开展此项手术的中心仍然较少，远期随访结果不明确，仍需要多中心大宗病例及长期随访来验证和评估此手术的远期疗效。