亚甲蓝联合曲安奈德与利多卡因在产后骶髂关节致密性骨炎的效果

陈志锋 高 勇

滨州医学院附属医院疼痛科 山东 滨州 256603

骶髂关节致密性骨炎是导致成年人下腰区疼痛的重要疾病之一，女性患者占97.64%，尤以产后女性多见[1]。其发病机理尚不明确，早期起病隐匿，临床上缺乏诊断“金标准”[2]。对产后骶髂关节致密性骨炎的临床治疗，目前最常用的方法为全身应用消炎镇痛药物(如非甾体类抗炎药)、阿片类药物骶或髂关节腔内注射局麻药物伍以糖皮质激素类药物。非甾体类抗炎药并不直接参与神经性疼痛的发生与发展[3]，全身用药作用弥散且副作用较多，需加强对胃肠道及肝、肾功能的监测和保护[4]。阿片药物在产后骶髂关节致密性骨炎的急性发作期较为常用，但需顾及其呼吸循环抑制作用和成瘾性，以及可通过血乳屏障等因素，Webste等[5]认为其弊大于利。受药代动力学影响，关节腔内单次注射局麻药物伍以糖皮质激素类药物作用时效有限。探索新的治疗方案对于提高产后骶髂关节致密性骨炎的治疗效果，改善患者的生活质量具有重要临床意义。亚甲蓝关节腔内注射治疗膝关节疼痛已有多年，但骶髂关节腔内注射治疗产后骶髂关节致密性骨炎中的应用还未见报道。

本研究对产后骶髂关节致密性骨炎的60例患者，随机分为观察组与对照组，每组30例，观察组采用骶髂关节腔内注射亚甲蓝联合曲安奈德与利多卡因，对照组骶髂关节腔内注射曲安奈德联合利多卡因，对比两组治疗效果，为该病的临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月1日至2021年6月30日在滨州医学院附属医院疼痛科确诊的产后骶髂关节致密性骨炎患者60例，年龄在24～38岁，均有生育史，既往采取保守治疗措施，疗效欠佳。按双盲法随机分为观察组30例与对照组30例。病程最短为6个月，最长为7年，平均病程为3.6年。两组患者年龄、体重指数、病程长短的差异均无统计学意义(表1)。所有患者均无畸形、无外伤史、无手术史、无遗传病史，无高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤、结核病史，肝肾功能正常。所有患者孕前无下腰区疼痛病史，美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。

表1 观察组和对照组的年龄、体重指数和病程的比较

1.2 纳入标准

1.2.1 病史 所有患者均有≥6个月下腰区疼痛病史；疼痛数字评分(NRS评分)均在6分以上，Harris髋关节功能评分<70分，既往采取保守治疗措施，疗效欠佳，最近一个月未采用任何治疗措施。

1.2.2 症状 表现为臀部、下腰区、腹股沟区、大腿后侧及近段等部位钝痛或胀痛，主要集中在髂后上棘尾侧、旁侧或内侧的臀部区域，不沿坐骨神经蔓延，活动或负重时加重，休息后减轻。重症患者伴功能障碍，影响端坐、站立、行走、负重等，偶有晨僵表现。

1.2.3 体征 所有患者单指试验(又称Fortin试验)阳性，患者连续大于两次指认疼痛点位于髂后上棘下内侧，半径在1 cm以内。所有患者骶髂关节激惹试验(包括“4”字试验、床边分离试验即Gaenslen试验、骨盆挤压试验、骨盆分离试验、骶髂关节挤压试验、Fade试验)其中三项或三项以上阳性。

1.2.4 影像学检查 所有患者X线或CT下均有不同程度的骶髂关节髂骨面高密度影。

1.3 排除标准 ①患者脊柱外伤史、脊柱畸形、骨盆畸形；②拟定穿刺部位感染或局部肿瘤、结核浸润；③患者凝血功能障碍；④对亚甲蓝、曲安奈德、利多卡因任一药物过敏或高敏；⑤诊断不明确或患者拒绝接受本研究。

1.4 剔除标准 ①随访期内采用其他治疗办法者；②随访期内脱访者。

1.5 治疗方法 为保证治疗后有足够观察时间，所有患者均在上午完成治疗。治疗前谈话，详细告知患者及其家属治疗方案以及可能存在的风险，获取患者同意并签署知情同意书。治疗前常规检查患者血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等，发现异常立即剔除该样本。

配置亚甲蓝(济川药业集团有限公司，国药准字H32024827，生产批号为2004153，2 mL∶20 mg)2 mL+曲安奈德(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020762，生产批号为KB21139，5 mL∶50 mg)20 mg+利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，生产批号为XB20I05，5 mL∶0.1 g)5 mL+注射用生理盐水至10 mL，为治疗液；配置曲安奈德20 mg+利多卡因5 mL+注射用生理盐水至10 mL，为对照液。取髂后上棘内侧1～2 cm，上移2 cm，为穿刺点。嘱患者双手撑扶于检查台上，前屈30～45度，检测血压、心电图、血氧饱和度。术者带无菌手套，以穿刺点为圆点，以15 cm为半径，常规消毒，铺洞巾。使用60 mm的23号穿刺针，接5 mL注射器，针尖沿髂后上棘内侧边缘略向侧方尾侧刺入，当针尖有落空感或患者出现剧痛且回抽无血或其他不明液体时，说明穿刺深度有效。穿刺成功后，观察组取治疗液5 mL，缓慢注入骶髂关节腔内；对照组取对照液5 mL，缓慢注入骶髂关节腔内。所有患者治疗完成后院内观察6 h，无并发症方可离开。

1.6 疗效评估 对比两组患者治疗前、治疗后6小时、随访治疗后1、6个月的NRS评分(NRS评分<6分视为有效)，Harris髋关节功能评分(Harris评分>70分视为有效)、骶髂关节激惹试验阳性率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。观察组和对照组的组内不同治疗时间点的效果比较采用重复测量资料方差分析。对观察组和对照组的同一时间点组间NRS评分、Harris髋关节功能评分、骶髂关节激惹征阳性率进行比较，根据方差齐性检验结果，采用独立样本t或近似t检验(t′检验)；观察组和对照组激惹试验阳性率比较采用卡方检验，多组间的两两比较采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NRS评分和Harris髋关节功能评分比较 所有患者均未出现恶心呕吐、皮肤湿冷、心率加快、呼吸急促、局部组织坏死、蓝色尿液等不良反应。与治疗前相比，观察组和对照组患者治疗后6 h和1个月时NRS评分均显著降低，P<0.05，Harris髋关节功能评分显著提高，P<0.05；治疗后6个月时，观察组患者的NRS评分及Harris髋关节功能评分改善情况仍较显著，P<0.05。两组患者治疗后6 h、1个月和6个月，随时间延长NRS评分呈逐渐上升趋势，Harris髋关节功能评分呈下降趋势，两两间比较，P<0.05(表2、3)。观察组与对照组比较，治疗前和治疗后6 h的NRS评分及Harris髋关节功能评分差异均无统计学意义，但治疗后1个月和6个月时患者的NRS评分及Harris髋关节功能评分比较，P<0.05，观察组的NRS评分低于对照组，Harris髋关节功能评分高于对照组。以上数据提示随着治疗时间的延长，观察组的治疗效果要优于对照组。

表2 观察组和对照组NRS评分的比较

表3 观察组和对照组Harris髋关节功能评分的比较

2.2 两组患者骶髂关节激惹试验比较 治疗前和治疗后6 h，观察组和对照组的骶髂关节激惹试验阳性率无差异，但在治疗后1个月和6个月时，观察组的骶髂关节激惹试验阳性率均低于对照组，差异具有统计学意义，详见表4。在观察组中，治疗后1个月与6个月的骶髂关节激惹试验阳性率分别为6.67%(2/30)和13.3%(4/30)，差异无统计学意义。但在对照组中，治疗后6个月时患者的骶髂关节激惹试验阳性率为70.0%(21/30)，高于治疗后1个月的阳性率33.33%(10/30)，P<0.01(表4)。这提示，随着治疗时间的延长，观察组的治疗效果优于对照组。

表4 观察组和对照组骶髂关节激惹试验阳性率比较/[例(%)]

3 讨论

骶髂关节周围解剖结构复杂，其神经支配来源广泛，支配区域交错重叠，炎性因子可扩散至L5神经根鞘，或渗入腰骶神经丛，故其临床表现多样[6]。重症患者影响端坐、站立、行走、负重等，偶有晨僵表现，可单侧发病，也可双侧序贯或同时发病，严重影响患者生活质量，后期有致残风险[7]。产后骶髂关节致密性骨炎的诊断主要依据病史、临床症状、体征、诊断性注射和影像学检查[6]。

亚甲蓝又称次甲蓝或美兰，临床上常用于治疗高铁血红蛋白血症，或抢救亚硝酸盐、氰化物中毒；其在外科常作为血管、淋巴管的示踪剂或标识手术部位。在镇痛方面，亚甲蓝被用于肛肠外科术后镇痛已有多年，还常被用于椎间盘源性腰痛、三叉神经痛、带状疱疹后疼痛的治疗[8]。谷志华等[9]将不同浓度亚甲蓝注射于膝关节腔内，用以治疗膝关节疼痛，取得良好疗效且不良反应较少。本研究方案借助亚甲蓝对神经的可逆性损毁作用，有髓神经纤维被亚甲蓝可逆性损毁后，神经髓质修复大约需要20～30 d，其功能恢复则需更长时间[10]。严兴福等[11]通过动物实验与临床应用研究发现：亚甲蓝在疼痛治疗方面具有神经破坏剂的超长止痛作用，在椎旁神经根或硬膜外腔注射治疗带状疱疹后遗神经痛的研究中，随访两年未见复发，同时可避免神经破坏剂的严重并发症，具有极大临床应用价值。亚甲蓝在镇痛方面的作用机制可能与以下有关：①作用于线粒体内膜，抑制氧化应激反应，起到消炎止痛的目的[12]；②通过一氧化氮/环鸟核糖单磷酸盐系统阻断痛觉电信号在神经纤维的传导[13]；③直接可逆性损毁神经末梢或有髓神经髓鞘，阻断痛觉传导[8,14]；④动物实验证实作用于离子通道，限制钠离子跨膜转运，弱化神经细胞去极化，降低神经兴奋性[15]；⑤抑制P2X3蛋白的表达，抑制炎性因子的生成和释放，起到消炎止痛的作用[16]。

传统观点认为亚甲蓝的镇痛效果随浓度提高而升高，同时其不良反应发生率也随之提高。但魏嘉等[17]将0.1%与0.2%浓度的亚甲蓝用于痔疮手术后镇痛发现：0.2%浓度的亚甲蓝镇痛效果优于0.1%，不良反应未见明显增加，故本次研究选用0.2%亚甲蓝作为观察组治疗液亚甲蓝浓度。

综上所述，亚甲蓝联合曲安奈德与利多卡因骶髂关节腔内注射治疗产后骶髂关节致密性骨炎方面，与单用利多卡因联合曲安奈德相对比疗效更好，在治疗后6个月内疗效维持三药联合优于两药联合，值得临床推广。