老年桡骨远端骨折手术与非手术治疗效果比较

刘凯顺 卢正 郭俊 辛彩虹 唐锋平

(梧州市中医医院岭南骨伤医派病区，广西 梧州 543000)

桡骨远端骨折出现在桡骨下端，存在于桡骨下端2～3 cm处，属于骨松质骨折，在人体骨折病变中普遍存在〔1〕。此病可出现在任何年龄段，多见于成年人和老年人，以粉碎性骨折为主，可损坏关节面。间接暴力是引发此病的重要原因，平地跌倒时，需以手掌撑地，致使桡骨远端松质骨为暴力影响而出现骨折，导致骨折远端移位。此外，老年患者普遍存在机体老化状态，吸收功能不佳，加上营养不到位，可降低骨骼含钙量，加上外界力量的影响，增加骨折风险。此处骨折病变，既有不适感，也影响活动状态，更有甚者会伴随畸形，粉碎骨折者可有骨擦音，对患者腕关节功能有严重影响〔2,3〕。目前，中国的老年人数量越来越多，出现桡骨远端骨折人数也明显增长。保守式非手术治疗和外科手术方案均以各自作用机制在疾病治疗中发挥作用，其中非手术治疗以手法复位为主，能够通过这种方式使得骨折处保持固定状态，手术治疗主要是对存在移位者进行治疗〔4,5〕。本研究拟分析实施手术和非手术治疗老年桡骨远端骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年7月诊治的老年桡骨远端骨折患者100例，诊断标准：患者均经相关标准确诊〔6〕。纳入标准：(1)年龄60～85岁；(2)对采取的治疗方式均可耐受；(3)认知状态良好，可配合治疗。排除标准：(1)重要脏器结构与功能异常者；(2)伴随其他骨折者；(3)合并感染者；(4)正在接受其他治疗者；(5)资料不足，研究不顺利。随机数字表法分为对照组和观察组各50例，对照组男27例，女23例；平均年龄(72.18±3.12)岁；部位：右24例，左26例；分型：A型21例，B型29例；观察组男22例，女28例；平均年龄(71.45±3.48)岁，部位：左29例，女21例；分型：A型27例，女23例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 对照组采用闭合复位夹板外固定方案治疗，手术体位均为仰卧位，术前安排两名助手，助手一手握患者手腕，助手二手握前臂上段，进行时长为60 s的牵引操作，手术操作者将双手拇指按在患者骨折远端处，剩余手指置于尺桡骨近端，拇指朝下，并用其他手指将股骨近端往上提，告知助手一掌屈尺偏腕关节，确保掌屈尺偏位，经C臂X线机透视，待骨折线良好对位，外固定用自制小夹板完成，对三角巾行消毒处理后悬吊患肢，共进行为期28 d的固定，药物更换和松紧度调整需与药物吸收情况和患者个人情况结合。观察组用切开复位内固定方案治疗，患者在医生指导下于手术床上仰卧，由专业麻醉医师予以臂丛神经麻醉，待所用麻醉药物起效，由熟知该术式的骨科医生按照流程规范操作，使用浓度为75%的酒精对患者及其周围行消毒处理，铺盖两层无菌布单以遮盖，将止血带捆扎于患肢上臂，合理选择切口长度，以6～8 cm为佳，切口位置在腕部掌侧，按照由外到内的次序将表层皮肤及其皮下组织有序切开，实现桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱的分离处，后行牵引处理，牵引正中神经和拇长屈肌腱分别被牵引至尺侧和桡侧，确保旋前方肌桡骨起点外露充分，将其切断，使得骨折端处于外露状态，用直径为1.5 mm的克氏针和钢板螺钉对小骨折块行固定处理；伴随关节面塌陷者，先撬平再用自体骨或异体骨植骨，直视状态下可见骨折端对位良好，茎突长度、尺倾角和掌倾角恢复，使用解剖钢板对桡骨远端掌侧行固定处理，逐层缝合手术切口，将关节囊缝上，确保钢板为筋膜鞘覆盖，肌腱解剖位置正确，钢板与肌腱不接触，避免肌腱因磨损而断裂；将引流管置于术口，加压包扎，遵照医嘱使用广谱抗生素预防感染，连续用药3 d。术后结合患者个人情况合理制动，将患肢抬起适当高度，以加快肿胀消退速度，告知患者在机体可耐受的状态下尽早活动手指；牢固固定、关节稳定且茎突未骨折者，手术7 d后，即可制定并执行腕关节主动活动，42 d后可加入肌力训练。

1.3疗效评价 (1)疾病治疗效果判定依据〔7〕：患肢无痛，活动与握力正常，屈伸丧失不到15%为优；患者可正常活动(除剧烈运动外)，活动期间偶尔产生疼痛感，手腕屈伸度丧失在15～30°为良；活动稍有限制，伴疼痛感，握力受限，屈伸丧失31～44°为可；功能受限，疼痛强烈，手腕屈伸度丧失≥45°为差。(2)两组腕关节功能由腕关节功能Cooney评分判定，包括5项内容，各项分数为0～25分，所得分数上升，提示腕关节功能恢复更好〔8〕。(3)两组角度测定：使用量角器测量桡骨掌倾角、尺偏角、手腕掌屈度和背伸度，其中掌屈为手掌前臂屈伸运动，背伸为手掌前臂背侧运动。(4)并发症：包括腕管综合征、切口感染和轻度桡神经浅支损伤。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组疗效对比 观察治疗优良率〔48例(96.00%)，优21例、良27例、可2例、差0例〕高于对照组〔40例(80.00%)，优17例、良23例、可7例、差3例)〕，差异有统计学意义(χ2=6.060，P=0.013)。

2.2两组关节功能对比 观察组关节功能各项功能评分与总分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组关节功能对比分，n=50)

2.3两组角度测量结果比较 观察组手掌各处测量角度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4两组并发症对比 对照组与观察组并发症发生率无统计学差异(χ2=0.444，P=0.504)，其中腕管综合征2例(4.00%)vs 3例(6.00%)，切口感染1例(2.00%)vs 1例(2.00%)，轻度桡神经浅支损伤1例(2.00%)vs 2例(4.00%)。

表2 两组角度检测结果比较

3 讨 论

桡骨位于上臂外侧，大拇指一侧，属于前臂双骨，与尺骨构成尺桡骨，密致骨和松质骨于桡骨下端相交，骨折风险大。桡骨远端骨折在骨折病变中多发，在全身骨折中所占比例在10%以上，多数患者存在桡腕关节和尺桡关节损伤，骨折发生后，患者可出现疼痛、肿胀等不适感，甚至可能有神经损伤〔9，10〕。近些年来，疾病发生率上升趋势明显，中老年群体发病率较高，目前临床已有多种方式治疗此病，主要分为内固定和外固定两大类，但其治疗方法尚未形成统一标准。以往主要是通过保守方式对该疾病进行治疗，对老年患者来讲，出现桡骨远端骨折后，解剖复位并不是必需的，可通过手法复位外固定的方式进行处理，以减少手术风险和由此导致并发症。本文中所用方式具有明显的保守性质，对受损关节面有修复作用，在此基础上维持解剖复位，可对患者受损腕关节功能起到保护作用。但该方式对不稳定骨折患者进行治疗时，可导致尺倾角、掌倾角和茎突长度丢失，即便骨折愈合，也可存在畸形，患者接受度不高〔10，11〕。现阶段，医疗技术水平发展迅速，外科手术方式在该疾病的治疗中逐渐被广泛应用，既可加快骨折患者恢复速度，也可对患者腕关节功能起到保留作用，进而对患者正常生活与工作产生正面影响。本研究结果提示，外科手术方案可获得比非手术手段更为显著的效果。究其原因在于，手术操作便于直接观察复位状况，使得复位操作更准确，且更具针对性；此外，复位处理满足该处解剖特点，通过相应的固定手段，为患者尽早锻炼打下基础，关节功能明显改善。蒋燕文〔12〕研究表明行手术治疗者总有效率更高，再次验证了手术方案适宜桡骨远端骨折的治疗。Cooney腕关节评分既可对腕关节疼痛程度作出判定，也在评估状态和活动范围中发挥作用，可从不同维度把握损伤程度和恢复情况〔12〕。本研究结果表明，与非手术方案比较，手术方式对患者腕关节功能恢复更为有利，可增加腕关节活动范围。也可在改善关节功能〔13〕。两组角度测量结果显示，观察组各角度数值更大，主要是因为手术治疗更能恢复解剖位置，可获得更为理想的复位效果，患者术后可尽早进行关节功能训练，利于患肢手掌各角度恢复〔14〕。两组并发症无统计学差异，原因为非手术方案为保守疗法，经手法复位，可避免手术这一侵入性操作造成的创伤，术后无局部粘连情况发生，并发症风险略低。手术方式的应用，可使得患者软组织损伤程度加重，对粉碎性骨折患者来讲，复位难度大，骨质可有缺损情况，局部血运状态不理想，骨折处愈合慢〔15〕。为更好地发挥手术效果，手术过程中应将以下几方面作为重点：(1)对存在骨质疏松的老年患者进行治疗时，可在软骨下放置远端螺钉，使得内固定操作更具稳定性。(2)在原有位置对旋前方肌行缝合处理，可在内固定物上形成覆盖，最大限度减少屈肌腱受到的刺激，腕关节活动时疼痛感减轻。(3)伴随骨质疏松者出现此种骨折时，有很大可能出现背侧皮质粉碎，置入手掌的物体会将掌侧原有骨块推至远端，改变背侧骨块位置，掌倾角失常。(4)置入的内固定物不能保证可移动的茎突稳定性时，可将肱肌支点适当松解，另将小钢板作为固定物。(5)掌侧骨块骨性支撑有限，可予以缝合，降低翻转风险。

综上，外科手术治疗桡骨远端骨折成效突出，对患者腕关节功能恢复有利，也可促进手掌角度恢复，但术后出现并发症的概率略高，需在手术治疗患者术后采取预防性护理措施，根据患者年龄和骨折情况制定治疗方案，既要保障治疗效果，也应减少并发症的发生。