老年血液透析患者动静脉内瘘功能不良危险因素

孙坚军

(淄博市中心医院肾内科一病区，山东 淄博 255000)

血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要方式，可替代肾脏代谢功能，清除体内代谢废物，利于延长患者生命〔1〕。动静脉内瘘(AVF)作为血液透析常用的血管通路，其功能良好性是透析治疗充分性的基础。AVF功能不良可导致患者透析治疗期间难以获取充足血液，尤其对于老年患者而言，AVF功能不良可加重其基础疾病甚至增加其他并发症风险，影响透析治疗安全性〔2〕。因此，确保AVF功能良好是提高透析治疗有效率及安全性的关键。相关报道显示，维持性血液透析患者随着透析龄增长，AVF通畅率逐渐下降，患者2年、4年AVF通畅率仅为65%、48%，透析治疗效果明显下降〔3〕。近年来，王爽等〔4〕研究发现，受患者个体差异或基础疾病等因素影响，AVF功能不良率在透析人群中存在一定差异。本研究拟分析老年慢性肾衰竭血液透析患者AVF功能不良的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取淄博市中心医院2019年1月至2020年10月接收的104例老年慢性肾衰竭患者。纳入标准：①慢性肾衰竭符合《内科学》〔5〕中相关诊断标准；②首次在医院接受血液透析治疗；③稳定透析时间(3次/w)>6个月；④以自体AVF作为血管通路。排出标准：①合并凝血功能障碍；②合并恶性肿瘤；③合并血栓疾病；④既往有血管介入治疗史；⑤长期服用抗凝、抗血小板药物；⑥AVF术后12 w内瘘发育不良。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2AVF功能评估 所有患者于稳定透析6个月时行超声检查评估AVF功能：采用迈瑞Resona 7 彩色多普勒超声系统，选择线阵探头，频率为10 MHz。检查时患者取平卧位，肢体外展，充分暴露受检部位，手持探头轻触皮肤，对静脉加压。先采用二维图像测量AVF吻合口内径，再沿路观察流入道动脉及流出道静脉走行、管腔大小及管腔内外回声，明确有无血管钙化、血栓、狭窄等情况；同时采用脉冲多普勒检测血流频谱及血流速度指标，由系统流量自行计算血管内血流量。AVF功能评估：透析过程中，若内瘘流量持续<200 ml/min，排除因穿刺失败或针尖位置不佳、透析低血压、局部血肿等原因，则判定为AVF功能不良。将发生AVF功能不良患者纳入发生组，未发生AVF功能不良患者纳入未发生组。

1.3临床资料收集 设计一般资料调查问卷，询问并记录患者临床资料：年龄、性别、体重指数(BMI)、肾衰竭病程、原发疾病(糖尿病肾病〔6〕、肾小球疾病〔5〕)、透析龄、吻合方式(端端吻合、端侧吻合)、AVF狭窄。

1.4主要实验室指标检测 于稳定透析6个月时，采集两组空腹外周静脉血8 ml，分别置于两支抗凝试管中(其中一支试管加入抗凝剂)，取抗凝试管采用葡萄糖氧化酶法检测糖化血红蛋白(GHB)、总胆固醇(TC)水平；取另一支试管以4 000 r/min离心5 min(离心半径为10 cm，离心机购自南京贝登医疗股份有限公司，型号：Micro 21)取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清D-二聚体(D-D)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺素(PTH)水平，试剂盒均购自上海晶抗生物工程有限公司。

1.5统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生组与未发生组一般资料比较 稳定透析6个月时，发生AVF功能不良28例(26.92%)；未发生AVF功能不良76例(73.08%)。发生组AVF狭窄占比显著多于未发生组(P<0.05)；两组一般资料差异不显著(P>0.05)。见表1。

2.2两组实验室指标比较 发生组全血GHB、TC、血清D-D、Ca、P水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组血清PTH水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3老年血液透析患者AVF功能不良的多因素分析 将老年血液透析患者AVF功能不良发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1、表2中P值放宽至<0.15，纳入符合条件的变量作为自变量。其中原发疾病：1=糖尿病肾病，0=肾小球疾病；AVF狭窄：1=是，0=否，经Logistic回归分析显示，AVF狭窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P过表达是老年血液透析患者发生AVF功能不良的危险因素(P<0.05)。见表3。

表1 两组一般资料比较

表2 两组实验室指标比较

表3 多因素分析

3 讨 论

血液透析虽可维持代谢功能，一定程度上改善患者生存质量，但长期透析可能发生AVF功能不良，影响透析治疗效果及安全性，不利于患者预后〔7〕。欧月秀等〔8〕调查发现血液透析患者，248例AVF功能不良率约为22.18%。本研究结果证实血液透析患者AVF功能不良率较高。

本研究经Logistic回归分析显示，AVF狭窄、全血GBH、TC、血清D-D、Ca、P过表达是老年血液透析患者发生AVF功能不良的危险因素，逐个分析原因，(1)AVF狭窄：AVF狭窄可分为四种类型，包括Ⅰ型(内瘘吻合口及距吻合口2 cm内狭窄)、Ⅱ型(内瘘穿刺部位狭窄)、Ⅲ型(内瘘相关回流大静脉或中心静脉狭窄)、Ⅳ型(内瘘供血动脉狭窄)，以Ⅰ型、Ⅱ型狭窄居多〔9〕。AVF狭窄长度直接决定血管形成术中所需扩张的血管长度，AVF狭窄越长，所需扩张的血管长度越长，受损血管内膜范围则越大，更易发生内膜增生而导致血管腔狭窄，进而影响AVF功能〔10〕。Romann等〔11〕研究显示，AVF狭窄部位可包含近吻合口、穿刺部位、非穿刺部位等静脉流出道，可直接导致AVF功能失效，对透析血流量造成严重影响。由此可见，AVF狭窄是老年血液透析患者AVF功能不良的危险因素。(2)全血GBH、TC：糖脂水平是影响血管内皮功能的主要因素，糖脂含量过高可直接损伤血管内皮细胞，诱导动脉粥样硬化形成，影响血管血流速率；糖基化还可诱导一氧化氮(NO)分泌，促进血管收缩、血管腔狭窄，进而增加AVF狭窄风险，影响AVF功能〔12〕；此外，糖脂含量过高还可通过损伤血管内皮，导致血管内膜增厚、血管重构，进而影响AVF功能，增加AVF功能不良风险〔13〕。(3)D-D：D-D是一种特异性纤溶过程标志物，在反映机体高凝状态、血栓疾病中具有一定敏感性。D-D过表达可激活大量凝血因子而导致血液处于高凝状态，进而诱导血栓形成〔14〕；而血栓形成后可直接封闭AVF导致内瘘口血流减慢，甚至无法通过内瘘口，进而导致AVF功能丧失〔15〕。(4)Ca、P：Ca、P参与透析患者多种并发症发生发展。Ca、P过表达可导致钙磷代谢紊乱，矿物质沉积于血管壁，增加血管钙化风险。研究指出，血管钙化是导致AVF血栓形成的重要原因，血管钙化可损伤血管内皮导致血管壁弹性减弱，血管壁僵硬，进而增加动脉粥样硬化风险，影响AVF血流速度，甚至导致AVF狭窄，增加AVF功能不良风险〔16〕。李健等〔17〕研究显示，约40%的血液透析患者易发生血管钙化，而钙磷代谢异常是诱发血管钙化，导致AVF功能不良的危险因素。

针对上述因素提出建议，(1)AVF狭窄：对于AVF狭窄患者可考虑进行局部切除以重新恢复血流状态，也可考虑行微创介入治疗，减轻狭窄程度。(2)全血GBH、TC：透析期间应给予一定药物治疗及饮食管理，严格把控患者糖脂水平，减轻血管损伤程度，以降低AVF功能不良风险。(3)D-D：透析治疗期间应定期检测D-D水平，对于D-D高表达患者给予一定抗凝药物治疗，减轻血液高凝状态。(4)Ca、P：透析治疗期间应严格控制患者饮食种类，减少碳酸钙、磷酸盐等摄入，同时应合理运动，促进钙磷代谢，以降低血管钙化风险，避免AVF功能不良发生。