微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石患者术后行疼痛干预的临床效果

李琴 陆梦馨 韩玲 余莎

(萍乡市人民医院泌尿外科，江西 萍乡 337000)

肾结石是泌尿系结石主要结石类型，其发生率占86%以上〔1〕。随着临床研究的深入及外科技术的发展，外科手术成为治疗肾结石的重要方法，可提高结石排除率，在短时间内缓解结石带来的痛苦。尤其是微创外科技术的发展，微创经皮肾镜碎石取石术应用日渐广泛，其治疗肾结石的效果已有较多研究肯定〔2,3〕。但无论何种手术，术后均会给患者造成不同程度的疼痛反应。术后疼痛、感染、出血等并发症会增加患者心理压力，对其生活质量产生不良影响。而且剧烈疼痛会诱发异常的心率、血压波动，影响患者术后康复效果〔4〕。因此对肾结石手术患者，在围术期采用合理、高效的疼痛干预方法，不仅可以保证手术顺利进行，也能促进患者术后更好恢复。本研究拟分析微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石患者术后行疼痛干预的临床效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2018年1月至2021年9月萍乡市人民医院泌尿外科收治的76例肾结石患者，按数字奇偶法分为两组各38例，观察组男21例，女17例，年龄55～75岁，单发结石16例，多发结石22例；对照组男20例，女18例，年龄55～74岁，单发结石17例，多发结石21例，两组基线资料差异有统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)入组患者经临床表现、肾脏CT、腹部X线平片等综合检查，符合肾结石或输尿管结石诊断标准需行经皮肾镜手术治疗〔5〕；(2)患者无全身性感染、凝血异常及血液疾病者；(3)自愿接受行经皮肾镜手术治疗；(4)患者对研究知情，并签署同意书。排除标准：(1)具有手术禁忌证者；(2)伴恶性肿瘤、心力衰竭、血液疾病、免疫缺陷及感染性疾病者；(3)患有精神障碍分裂症、认知异常者；(4)临床资料不全者。

1.2方法 两组患者均由经验丰富、专业性强的手术医师操作。患者取全麻，截石位，在输尿管镜下，将5F输尿管尿镜逆行置入患侧肾盂，留置尿管。随后更改为俯卧位，垫高患侧腹部，充分显露术区，术前超声明确结石位置。于12肋缘下或11肋间做穿刺部位，18G肾盂穿刺针穿刺。置入肾盏后拔出针芯，见尿液流出后穿刺成功。随后置入导丝，逐级扩张操作通道至18F。经通道置入输尿管镜，灌注泵持续灌洗，采用钬激光碎石(美国科医人公司)，频率20～25 Hz，能量1.5～2.5 J，击碎结石。利用钳夹或呈冲洗，将结石取出。术后留置F16肾盂造瘘管或尿管。

对照组术后采用常规处理，术后注意患者营养饮食搭配，补充身体所需的营养，多喝水，促进结石排出；术后常规使用抗生素；术后3～4 d复查泌尿系CT或腹部平片，观察是否存在结石残留，留置造瘘管且排便正常患者，可拔除造瘘管；术后4 w拔除双J管。观察组基于对照组治疗方案采用疼痛干预。(1)疼痛评估：术后由临床医师与患者积极沟通，了解患者疼痛经历及对疼痛知识的需求，说明疼痛产生的原因、如何缓解疼痛、疼痛对患者产生的负面影响等。通过描述性疼痛量表(VRS)评价患者术后疼痛程度，评估期间，耐心倾听患者的诉说，科学评估。轻度疼痛评估1次/d，中度疼痛评估2次/d，重度疼痛评估3次/d。(2)药物镇痛：药物镇痛主要用于中重度疼痛者，中度疼痛者在药物镇痛时可酌情吲哚美辛栓、双氯芬酸钠栓直肠塞肛给药或口服塞来昔布等；对重度疼痛者，可肌注或静脉给药镇痛。药物镇痛时，准确掌握药物应用时间及剂量，肌肉注射时，可适当转移患者注意力，密切观察患者反应，减轻患者痛苦。静脉穿刺动作轻柔，确保一次性穿刺成功，避免反复穿刺增加患者痛苦。(3)非药物镇痛：非药物镇痛对轻度、中度、重度患者均有效，患者术后8 h可采用半仰卧位将床头轻轻摇起30°左右减小肌肉张力使腰背部肌肉松弛缓解疼痛或蜷曲侧卧位，沟通交谈过程中可轻轻抚触患者躯体，抚摸额头、握手，使患者放下心防。指导患者渐进式放松疗法，逐步放松头部、肩部、身体、肢体等肌肉，配合音乐疗法、想象疗法，减轻患者心理负担；辅以穴位按摩、徒手按摩、耳穴压豆，红外线照射或中药热敷包热敷，促进血液循环，缓解患者术后疼痛感。

1.3观察指标 (1)比较两组术后不同时间点(12、24、48 h)的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)，使用长0～10 cm的游动标尺，对应0～10分，0分端为无痛，10分端为剧烈疼痛，无法忍受；由患者依据自身疼痛指出相应的数值；(2)比较两组治疗前后生活质量，采用SF-36简易健康量表〔6〕对患者心理、生理、躯体疼痛、情感4个维度进行评估，每个维度计分100分，评分越高，生活质量越好；(3)比较两组术后并发症：包括术后感染、出血等。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后不同时间点疼痛程度比较 观察组术后12、24、48 h VAS评分〔(2.24±0.35)、(2.02±0.38)、(1.72±0.31)分〕低于对照组〔(3.18±0.41)、(3.09±0.40)、(2.65±0.37)分〕，差异有统计学意义(t=10.749、11.955、11.877，均P<0.001)。

2.2两组治疗前后生活质量比较 治疗前两组生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组心理、生理、躯体疼痛、情感较治疗前显著提高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.001)，见表1。

表1 两组治疗前后生活质量比较分)

2.3两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为2.63%(1/38，1例出血)；对照组为5.26%(2/38，2例出血)；差异无统计学意义(χ2=0.264，P=0.607)。

3 讨 论

肾结石常见于中老年人群，是尿路结石最为常见类型，包括鹿角型结石、巨大肾结石、孤立型肾结石等，患者常出现腰部隐痛、血尿、恶心呕吐等表现，严重影响到生活质量〔7〕。随着肾结石手术日趋微创，使越来越多的患者选择手术治疗。其中微创经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的主要方法，尤其是对<2.0 cm肾结石；特殊患者的肾结石如小儿或肥胖患者;孤立肾合并结石等有显著效果，也是治疗复杂肾结石的最有效方法〔8,9〕。随着手术技巧与手术经验的积累，手术器械与影像学技术的发展，明显缩短了肾结石的手术时间及术后恢复时间〔10〕。但患者术后绝对卧床，留置肾盂造瘘管的牵拉操作中造成的疼痛等均会增加患者术后痛苦；同时肾结石表现为剧烈疼痛，发病急促，单纯镇痛药无法在短时间内止痛〔11〕。疼痛产生会增加患者暴躁、烦躁等情绪行为，并会引起血流、心率等异常波动，进一步影响患者术后康复效果。因此加强微创经皮肾镜碎石取石术后患者的疼痛干预，在最大程度上减轻患者术后痛苦，显得极其重要。

本研究结果发现微创经皮肾镜碎石取石术后患者采用疼痛干预，可显著缓解患者术后疼痛程度。分析原因是采用疼痛干预，避免术后常规使用镇痛药物的不足，先进行术后疼痛原因、疼痛程度的评估，结合患者病情、手术方法、疼痛状态采用相应的疼痛干预方法，可提高疼痛处理的针对性及有效性；在采用药物镇痛的基础上，采用渐进式放松疗法、音乐疗法、想象疗法，可转移患者注意力，提高患者疼痛阈值，减轻术后疼痛程度；同时辅以中医穴位按摩、徒手按摩、耳穴压豆及红外线照射或中药热敷包热敷，可促进血液循环，缓解患者术后疼痛程度〔12,13〕。

由于肾结石患者伴有不同程度的腰腹部疼痛、刀割样疼痛，加之术后切口疼痛、活动受限等，会诱发强烈的心理、生理应激反应，导致患者情绪失控，使其生活质量下降〔14〕。另外术后并发症会影响患者康复信心，增加心理负担，降低配合治疗工作的依从性。Di Mauro等〔15〕研究指出肾结石患者存在显著疼痛感，普遍存在焦虑、抑郁情绪，疾病和健康状态较差，生活质量水平较低。本研究结果发现疼痛干预可提高微创经皮肾镜碎石取石术后肾结石患者的生活质量，且对患者术后安全康复过程无负面影响，术后并发症比较无显著差异，可能是因该研究选取的例数少，手术操作医师具备娴熟的操作技术，注重术后康复进程等，故使两组间的并发症例数无较大差异。而对患者术后生活质量的影响，分析原因是采用疼痛干预，医生作为患者术后疼痛的主要评估者及止痛干预方法的具体落实者，临床实践中，多次评估患者术后疼痛程度，为后续疼痛干预提供依据；同时术后疼痛缓解，可相应提高患者术后心理、生理、躯体功能的舒适感，有利于促进患者术后康复，改善患者生活质量；同时通过规范化疼痛评估，采用合理的疼痛干预措施，在最大程度上发挥疼痛干预作用，减轻疼痛对患者躯体及心理带来的负面影响，促使其生活质量改善；此外通过深呼吸、渐进式放松疗法、音乐疗法等措施可转移患者注意力，消除过激行为及持续的肌肉紧张，使其保持身心放松，提高患者治疗主动性，减轻生理应激状态，以此提高患者生活质量水平。本研究尚有一定局限性，研究样本量少、患者个体差异等，使研究结果存在偏颇，需以后研究扩大样本量，进行随机对照试验、明确个体差异等，以此明确疼痛干预的有效性。

综上，微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石患者术后采用疼痛干预，可缓解肾结石术后患者疼痛程度，减少并发症的发生，改善患者生活质量。