HFMEA模式预防乳腺癌患者PICC置管期间医用粘胶相关性皮肤损伤的效果

王 瓛 河南省南阳市中心医院 473000

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)为乳腺癌患者长期输液治疗提供必备的静脉通路，但PICC输液装置周围医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical adhesive-related skin injuries，MARSI)的发生却常被忽视。MARSI会直接导致乳腺癌患者皮肤功能障碍及永久性疤痕，缩减PICC置管时间，降低其生存质量。因此，合理预防MARSI，已成为保障乳腺癌患者PICC置管安全的重要前提。医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是临床应用较广的一种前瞻性风险评估工具，对监测高风险护理过程，识别和纠正风险因素并采取适时措施防止错误发生有重要影响[1]。本文旨在探讨HFMEA预防乳腺癌患者PICC置管期间MARSI效果，为临床MARSI标准化预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 观察对象 便利选取2020年1—11月在我院接受PICC置管的106例女性乳腺癌患者为观察对象。本研究取得我院医学伦理委员会批准。纳入标准：(1)病理学检查确诊为原发性乳癌；(2)有一定沟通能力；(3)X线显示PICC导管头端置入上腔静脉中下1/3段。排除标准：(1)合并其他严重并发症；(2)PICC穿刺前有皮肤水肿等。将患者随机分为对照组和研究组，各53例。对照组平均年龄(31.6±8.3)岁；置管部位：贵要静脉45例﹑腋静脉8例。研究组平均年龄(30.9±8.9)岁；置管部位：贵要静脉45例﹑腋静脉8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组置管部位采取常规护理。采用3M无菌透明敷贴及普通胶带，沿血管走行方向固定管路。每周更换1次敷料，出现异常随时更换。研究组实施HFMEA模式风险预警干预。

1.2.1 绘制流程图，识别潜在失效环节，确定MARSI发生原因。组建HFMEA团队，包括肿瘤科护士长，4名专科护士及研究者。团队成员参照2015版MARSI共识观察表内容，确定防范MARSI流程为皮肤评估与监测、PICC导管维护方法的正确性、置管皮肤保护3个维度，并据此绘制出流程图。分析流程图中的各个环节，列举发生MARSI的潜在失效模式及其相关原因，并预估后果。依据JURAN经典定量模型量表制定风险等级标准，对3个维度均赋值1～10分，设立相关的严重度(S)、频率(O)、失效风险难度值(D)，计算风险系数值(RPN)，RPN=S×O×D。团队成员对各失效模式的S、O、D分别评分，计算RPN。RPN值越大，对失效的影响越大。基于高风险优先处理原则，最终确定预防MARSI主要失效模式为:MARSI评估与监测、置管皮肤护理效果、生理功能不足。

1.2.2 根据潜在失效模式，制订针对性预防措施。(1)完善风险预警管理体系。①风险评估。为患者建立MARSI电子信息档案，入院24h内全面评估其生理、皮肤潮湿情况，制定MARSI高危风险评估量表。该量表共涉及9项影响PICC置管皮肤MARSI相关因素，每项赋值1分或2分，分级筛选出高危人群。赋值2分的因素有：用药史(化疗药、糖皮质激素)﹑皮肤过敏史﹑敷贴粘贴移除手法不合理﹑皮肤干燥或潮湿；赋值1分的因素有：皮炎、损伤、营养不良、脱水。总分>2分纳为高危组，反之为低危组。低危组每8h和管路维护前后，评估置管皮肤状态，有异常及时处理。高危组启动高危预警措施，每4h评估1次置管皮肤。移除敷贴前后，将患者皮肤情况输入MARSI电子信息采集表，并注明相应高危因子风险值，每班次重点交接。②风险质控。成立MARSI质控小组,于每周五下午举行粘胶产品实战演练比赛,利用特殊皮肤造口模型，向病区护士示教各类医用粘胶的粘贴及移除技巧，确保每位护士均熟练掌握。对MARSI保守治疗7d未改善者，邀请皮肤创伤医疗专家联合会诊。(2)掌握正确的敷贴移除和粘贴技巧。 ①改良式撕膜法。移除带边框的敷贴时先平伸，松开一侧边缘后以低角度平行手法向外牵拉敷贴。一手持湿棉签祛除粘胶，另一手自下而上轻抬粘合剂边缘，以180°顺着毛发方向保持5～8s/英寸速度低张力揭除敷贴。移除无边框型敷贴时，同法先松开一侧边角，以0°反向拉伸敷贴，待边缘全部松弛后，左手置于敷贴下放松拉伸，右手不断轻压敷贴下的皮肤，在敷贴与皮肤全分离后自远心向近心端移除。②塑形换膜法贴膜。高危患者先在局部皮肤涂皮肤保护剂，彻底干燥后，选择Ⅳ3000敷贴，X型整面缓慢移除保护膜。低危患者则撕去部分纸质边框，自内向外粘贴穿刺点和周围、管路，左手掌心沿中线向外周推平按压。皮肤敏感者，首选DuoDERM水胶体敷料“工”型粘贴，导管尾翼塞入中竖线端，确保敷料有延展性一侧与皮肤肿胀方向一致，且导管部位为最佳伸展状态。③敷贴更换时间:穿刺后第1个敷贴24h更换1次，之后每周更换1～2次；敷贴松脱或感染立刻更换。(3)针对机械性损伤诱因，特异性选择透气性好、张力性低、顺应性好的粘胶产品。高危患者在应用任何粘胶产品前，均喷洒3M液体敷料形成一层保护膜。低危患者适当选用3M液体敷料。对于皮肤水肿或有关节活动的部位，首选硅胶，同时将自粘薄型泡沫敷料固定于导管尾翼下。潮湿多汗者，首选高透气性Ⅳ3000透明敷料，禁忌使用烈性皮肤清洁剂，以低敏类粘胶剂性能最佳。对于胶布粘贴频次多的皮肤，使用粘胶前先预防性粘贴生物膜类敷料，并在移除粘胶剂时借助除胶剂实施。(4)指导患者及家属掌握有效的皮肤自护技巧。通过微信公众号﹑宣传册﹑讲座等宣教方式及多模式随访，加强患者防范MARSI的自护能力，确保导管安全留置和使用。要求患者对PICC置管区域皮肤至少每天检查1次。同时利用特殊皮肤模型，指导患者掌握简易皮肤保护知识：40℃温水清洁皮肤待干后，涂抹鱼肝油制剂30g滋润，并沿皮肤皱纹线按摩，直至完全吸收。移除敷料后，将蘸取中药配方液(黄连25g、黄柏15g、地龙15g、黄芩10g加水300ml煎至150ml)的5层纱布拧至半干，覆于置管皮肤，10min/次，1次/d。(5)加强营养支持。调整非蛋白与肠营养底物的摄入量，以高热量的营养配方为主，适当加强中长链混合脂肪乳剂、氨基酸的摄入。

1.3 观察指标 (1)自行设计患者PICC置入部位皮肤信息采集表，每次更换敷料前后，观察其PICC置管部位MARSI发生情况、严重程度。MARSI指移除粘胶产品后，皮肤出现30min或更长时间红斑和/或其他损伤[2]。重度：皮肤苍白，水泡破溃至溃疡，浅层组织坏死；中度：皮肤有水泡，破溃后暴露创面；轻度：皮肤完整，痛感不显。(2)观察干预后HFMEA模式中各项失效模式RPN值变化。

2 结果

2.1 两组MARSI发生情况比较 研究组MARSI发生率为9.43%(5/53)，低于对照组的26.42%(14/53)，差异有统计学意义(χ2=5.194，P=0.023)。对照组首次发生MARSI时间为(31.96±7.02)d，低于研究组的(54.12±11.46)d，差异有统计学意义(t=14.537，P<0.001)。

2.2 两组发生MARSI类型及严重程度比较 对照组MARSI类型以张力性损伤、皮肤撕裂、表皮剥脱发生率高于研究组；且对照组MARSI严重程度高于研究组(χ2=7.539，P=0.027<0.05)，见表1、2。

表1 两组置管部位发生MARSI类型比较[n(%)]

表2 两组MARSI严重程度比较(n)

2.3 预防PICC置管部位MARSI的失效模式分析及改善行动效果 干预后，研究组MARSI发生事件的各项失效模式RPN值均低于100分，见表3。

表3 HFMEA模式预防PICC置管部位MARSI具体措施

3 讨论

PICC患者是MARSI发生的高危群体，尤其是女性乳腺癌患者PICC置管部位MARSI发生率可高达31.7%[3]。目前乳腺癌人群PICC置管皮肤MARSI已明显流行，但常规PICC维护流程中缺乏对置管皮肤的预防性保护指导，尤其在皮肤关注度、标准化流程、换药细节方面较为欠缺。曾彩桃等[4]研究表明，HFMEA模式对降低乳腺癌PICC置管患者MARSI发生风险具有较好的预测效应，与本文结果一致。

本文借助HFMEA模式对常规PICC维护流程中影响置管部位皮肤功能的危险因素进行梳理，确认了诱发MARSI的失效环节，同时借助SHERPA技术筛选出各类危险因素的不安全控制行为，并实施整改措施，继而使患者的置管部位皮肤质量控制由被动变为主动，全方位降低其皮肤损伤的风险，努力实现MARSI“零容忍”，使患者获取利益最大化。其中，在MARSI评估与监测的失效环节干预中，依据管路护理过程中潜在风险的级别对患者实施分级分阶段地管控，可增强护士对高危患者的关注度及置管区域皮肤评估频率，利于动态掌控其置管部位皮肤变化，尽早进行预警性防范与处理，为PICC置管区域皮肤损伤管理标准化的构建提供可靠依据。成立MARSI专项质控小组，全程风险管理督察机制，细化﹑量化皮肤护理流程及护理质量标准，规范化实施MARSI教育培训方案，可有效提高护士对皮肤损伤的认知、评估及维护能力，确保皮肤护理措施的标准化﹑程序化﹑制度化，促使护理管理策略不断得到实施与完善，稳步增进护士对各种皮肤问题的判断、预测与补救能力，从而持续质量改进，预防并降低MARSI的发生。研究表明[5]，护士在PICC导管维护过程中存在增加皮肤压力性损伤发生风险的操作问题。因此，在导管维护及置管皮肤护理效果的失效环节干预中，HFMEA模式着重细化导管维护过程中不同种类危险因素的预防干预措施，及时标准化改善流程管理，最终实现质性提升患者皮肤结构和功能，更好地干预MARSI的目标。例如，实施改良式撕膜法及塑形换膜法贴膜，有助于较好地缓解粘胶对患者皮肤的痛感，加速粘胶与皮肤的分离，减轻粘贴及移除过程中诱发的不适和皮肤损伤，最大限度地预防皮肤在敷贴下封闭环境中过久浸润所致皮肤浸渍的发生。针对皮肤敏感者，个性化使用水胶体敷料，可充分发挥该敷料的高抑菌、高透气特性，既能减少创面分泌物的渗出，持续局部保温，刺激巨噬细胞释放生长因子，又能在移动肢体时降低对置管皮肤的牵拉与摩擦损伤，保护神经末梢，利于受损血管、组织修复，从而有效规避MARSI的危险。与此同时，依据患者自身皮肤特性，为其选择适宜的粘胶产品及辅助性个性化产品，均能增强对皮肤屏障的关注，改善患者置管期间的舒适度与依从性。通过强化患者及家属对皮肤保护知识的掌握，有助于全方位地增进患者的自我护肤能力，强化其对相关置管皮肤的保护度。此外，在敷料移除后辅助性实施中药湿热敷，也可协同发挥止痛、生肌、抑菌、润肤之功效，加速伤口结痂干燥，促进置管部位血液微循环，刺激结缔组织代谢与变性组织的恢复。赵兴扬等[6]证实，营养不良是乳腺癌PICC置管患者MARSI的独立性危险因素。本文中，通过对患者进行多元化营养支持，可显著提高其皮肤组织修复和免疫功能，减轻皮肤对外界摩擦和粘胶剂的敏感性，并能随时获取动态化皮肤、风险程度数据分析，从而有效规避机械性皮肤损伤的发生风险。本文结果显示，研究组实施HFMEA后的各项失效模式RPN值均低于100分，其MARSI发生率、MARSI严重程度均优于对照组，首次发生MARSI时间长于对照组(均P<0.05)，提示乳腺癌PICC置管患者应用HFMEA模式预防MARSI，对减少其发病率，改善预后具有积极影响。

总之，HFMEA模式应用于乳腺癌PICC置管患者预防MARSI效果较好，能最大限度降低MARSI发生及其严重程度,延迟MARSI发生时间，增进置管部位皮肤屏障功能成熟性，从而提高患者满意度和护理质量。