耳内镜下鼓室成形术后鼓膜穿孔再修补的临床疗效研究

吴倩倩 谷丹丹 高宁(通信作者)

257300 广饶县人民医院1，山东东营

257000 东营区人民医院2，山东东营

鼓室成形术是耳科常用的手术方式，而鼓膜大穿孔的修补较为复杂，选择何种手术方式是医生讨论的热点问题[1]。近年来，随着我国医疗技术的不断发展，显微镜下鼓室成形术已逐渐成熟，但在治疗鼓膜大穿孔时，受显微镜柱状视野的限制，常需耳内切口或耳后切口才能完成手术，对患者造成的创伤较大，不利于术后恢复。耳内镜手术需单手操作，在处理较为复杂的鼓室病变时，会增加手术难度和手术风险[2]。此外，鼓室成形术中修补材料费用较高，而常用的修复材料中，筋膜的抗负压能力较差，术后极易发生粘连；耳屏软骨的抗感染效果较好，且具有较好的支撑效果，但软骨较厚会对新生鼓膜产生震动，影响患者的听力。本研究旨在探讨耳内镜下鼓室成形术后鼓膜穿孔再修补的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

选取2018年11月-2020年11月广饶县人民医院收治的60 例鼓膜大穿孔患者作为研究对象。其中男36 例，女24 例；年龄25～70 岁，平均(34.67±6.31)岁；病程4 个月～2年，平均(8.7±3.8)个月；穿孔位置：鼓膜前下方18 例，鼓膜后下方10 例，鼓膜前上方7 例，鼓膜后上方8 例，中央型17 例；小穿孔(直径＜3 mm)34 例，中穿孔(直径3～5 mm)26 例。本研究经本院伦理委员会批准。

纳入标准：①患者经临床诊断为鼓室成形术后鼓膜穿孔；②患者资料齐全；③患者及家属自愿参与研究，并签署知情同意书；④患者治疗依从性较高。

排除标准：①伴有咽鼓管、乳突及听骨链异常等疾病者；②严重凝血功能障碍者；③严重精神障碍者；④患有免疫缺陷综合征者；⑤患有严重心、肝、肾功能障碍者；⑥患有严重的传染性疾病且未得到控制者；⑦存在耳内镜鼓膜修补术禁忌证者；⑧哺乳期或妊娠期的女性；⑨耳部与脑部相邻部位出现肿瘤者。

方法：患者均在耳内镜下进行鼓室成形术后鼓膜穿孔再修补术治疗，小穿孔患者应用耳垂脂肪压片进行修补，中穿孔患者应用耳屏软骨膜进行修补。患者均由同一经验丰富的耳鼻喉科医生采用同一型号的耳内镜治疗。手术期间，指导患者取健侧卧位，常规进行消毒铺巾。采用1%盐酸丁卡因和肾上腺素棉片填塞外耳道，麻醉起效后，借助耳内镜观察穿孔情况，将鼓膜穿孔位置充分暴露，并在其内部填满明胶海绵，在鼓膜和鼓室内填压修补物，并放置抗生素纱条，术后2 周取出。术后给予患者抗感染药物治疗。所有患者术后3个月检查鼓膜修复程度，若患者的愈合情况不理想，需进行2 次修补。术后6 个月检测患者的听力情况。

观察指标：①观察患者鼓膜愈合情况，根据穿孔鼓膜周边是否出现新生血管、色泽是否鲜红、表面是否平滑、厚度是否饱满、有无萎缩和粘连现象进行判断。②观察患者听力恢复情况，包括气道听阈、骨导听阈及骨气导差值。

统计学方法：数据均用SPSS 19.0 统计学软件予以处理；计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

60 例患者鼓膜愈合情况：所有患者中，1 次修补术愈合良好48例，占比80%，2次修补术愈合良好12例，占比20%；小穿孔患者中，1 次修补术愈合良好31 例，占比91.2%，2 次修补术愈合良好3 例，占比8.8%；中穿孔患者中，1次修补术愈合良好17例，占比65.4%，2次修补术愈合良好9例，占比34.6%。

患者手术前后听力检查结果：手术后，小穿孔及中穿孔患者的气道听阈、骨导听阈及骨气导差值均低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者手术前后听力检查结果(±s，dB)

表1 患者手术前后听力检查结果(±s，dB)

组别 n 气道听阈 骨导听阈 骨气导差值术前 术后 术前 术后 术前 术后小穿孔 34 53.14±6.89 23.35±4.38 22.47±4.38 21.29±3.75 25.18±4.13 6.42±1.15中穿孔 26 52.25±6.30 30.08±4.83 22.93±4.50 21.35±3.63 25.34±3.97 7.91±1.46

讨 论

鼓膜也称耳膜，是位于中耳鼓室与外耳道交界部位的椭圆形半透明状薄膜，由黏膜层、纤维层及上皮层构成。鼓膜的生理功能是分隔外耳道与中耳腔，阻挡外耳道异物进入中耳腔，在传导听觉的过程中，鼓膜特有的结构可以使传入的声波增益，补偿声音在传入过程中的衰减。鼓室成形术在临床的应用较为广泛，该手术具有清除病灶并修复鼓室的效果，同时还能有效清除中耳及周围骨质中的病变组织[3]。通常情况下，中耳鼓室和外耳道的相交处可阻挡异物进入，可有效保护耳腔的膜状形体结构。鼓膜穿孔是耳鼻喉科常见的疾病，造成鼓膜穿孔主要原因包括外伤及炎症等，临床治疗鼓膜穿孔的方式较多，但需要结合患者的听力情况选择合理的手术方式[4]。由于鼓膜修补术手术部位深，手术视野狭小，需要借助相关设备辅助才能顺利完成手术。既往临床上通常采用显微镜辅助，显微镜可清晰地显示手术视野，同时有利于医生完成更加精细的手术操作。但是显微镜下操作具有手术创面大、术中视野狭小，易出现死角、术后恢复时间长及恢复效果不理想等缺点，且显微镜只能观察到物镜轴线正前方视野内景象，术者需要在手术过程中不断地调整显微镜方向并多角度旋转手术床，改变患者体位来完成手术操作，同时显微镜下手术需要在患者耳后做辅助性切口以显露鼓膜，在一定程度上增加了手术的创伤性。因此，选择一种理想的微创手术方式减少对患者创伤至关重要。随着医疗技术的发展和高清内镜技术的开发，耳内镜鼓室成形术得到了迅猛发展。与传统显微镜修补术相比，耳内镜鼓室成形术具有创伤相对较小及术后并发症发生率低等优点，在鼓膜穿孔修补中具有独特优势。

近年来，随着医疗技术的进步，临床逐渐引进一些先进的治疗设备，因此，治疗鼓膜穿孔的方案也得到了改进。耳内镜下鼓室成形术在临床中的应用较为广泛，其优势主要体现在：①只需配合局部麻醉即可完成操作；②耳内镜可清晰地观察耳内情况，手术视野较清晰，图像分辨率较高，手术操作精细度较高；③手术用时较短，价格较低，可减轻患者经济负担，患者依从性较高；④术后不会引发其他耳病及并发症，如慢性化脓性中耳炎等[5-6]。手术期间，医师需要从耳屏取出软骨膜，在此过程需谨慎操作，切勿破坏耳屏的完整性和耳部的美观。手术时，借助耳内镜修复鼓膜穿孔，可依靠软骨膜的粘连作用，连接鼓膜和软骨膜之间的缝隙，术后恢复较快，并发症发生率较低，可有效改善患者的生活质量，减轻其痛苦，提高治疗依从性，减少医疗纠纷。本研究结果显示，手术后，小穿孔及中穿孔患者的气道听阈、骨导听阈及骨气导差值均低于术前。由此说明，耳内镜下鼓室成形术后鼓膜穿孔再修补的临床疗效显著，可改善患者听力水平。鼓室成形术手术时间较短，该术式可以治疗大部分耳病以及并发症，包括慢性化脓性中耳炎等既往较为棘手的疾病。鼓室成形术通过有效切除耳部病灶可以全面恢复听骨链的连续性，重建患者的听力功能，恢复患者穿孔鼓膜的封闭形态。耳内镜成像更为清晰，操作更加微创化和精细化，因而术后并发症少。术中需要从耳屏取出软骨膜，该过程需要谨慎操作，注意避免破坏耳屏的完整性和对耳部美观性造成影响。术中使用软骨膜在耳内镜辅助下修复鼓膜穿孔有利于促进软骨膜修复鼓膜穿孔，利用软骨膜的粘连快速滋生细胞并连接闭合鼓膜与软骨膜间隙，手术后愈合快，手术并发症少，减轻了患者疾病痛苦。

综上所述，耳内镜下鼓室成形术后鼓膜穿孔再修补的临床疗效较为显著，术后患者听力恢复情况较好，且安全性较高，费用较低，值得临床推广并予以应用。