基于SERVQUAL 模型的围术期镇痛泵药学服务质量评价

耿宇宇，陈洁

江苏食品药品职业技术学院，江苏 淮安 223003

围术期疼痛作为患者术后主要的应激因素之一，主要有切口痛及内脏痛，持续严重的围术期疼痛不仅影响患者机体各系统的功能，如：术后疼痛引发交感神经系统兴奋，全身耗氧量增加，对于已经存在缺血的脏器有不良影响；术后急性疼痛可导致患者呼吸功能减退，咳嗽功能受限，影响呼吸道分泌物外排；尿道和膀胱肌运动力减弱，导致尿潴留；导致胃肠功能减退，胃肠蠕动减少，影响消化吸收功能；也是制约患者术后恢复的重要因素，在临床治疗中需紧急处理，处理不当甚至会演变为慢性疼痛［1-4］。

病人自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）是医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置好镇痛药物剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛管理技术，在PCA 模式下，最常用的装置是镇痛泵，它具有避免药物用量不足或过量，可通过冲击剂量及时控制爆发痛等优点［5］。因此，在围术期疼痛控制中，镇痛泵起到举足轻重的作用。

某医院于2014 年成立了基于合作药物治疗管理（collaborative drug therapy management，CDTM）的临床药师主导的多学科围术期疼痛管理团队工作模式［6］，该模式下，国内第一次将临床药师作为围术期疼痛管理核心成员。临床药师具有专业的药学知识储备，在患者围术期疼痛管理中，临床药师为患者提供围术期教育、术后随访、用药咨询及镇痛泵知识普及等服务并且能够为医师提供药物剂量调整或换药等的建议，完善患者术后疼痛评估模式，提高围术期疼痛管理水平。

本研究在临床药师主导患者围术期疼痛药物治疗管理背景下，运用SERVQUAL 模型，评价临床药师对患者围术期镇痛泵使用相关的药学服务质量，以期为进一步提高围术期镇痛泵使用的药学服务质量提供建议。

1 SERVQUAL 模型简介

SERVQUAL 理论是在20 世纪由美国市场营销学家帕拉休拉曼等提出。SERVQUAL 即“Service Quality”（服务质量）的缩写，是一种服务质量的评价工具（也被叫作服务质量差距模型），它的五个评价维度为有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性，在这五个维度下又可细化出若干个具体评价因素［7］。模型的评价作用主要通过设计模型问卷-开展问卷调查-患者进行问卷打分（针对某一具体因素，分别对期望值和实际感知值进行打分）-进行数据综合计算这一形式实现。

2 临床药师对围术期使用镇痛泵患者的服务质量评价指标体系构建

主要从有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性五个维度构建一级评价指标体系，如图1 所示。

图1 围术期镇痛泵药学服务质量一级评价指标体系

根据本模型的评价方法，需要在五个一级评价指标体系下，构建影响围术期镇痛泵药学服务质量的二级评价指标。在本研究中，有形性指标下的二级评价因素主要涉及镇痛泵设备的有形性及参与镇痛泵和患者管理的临床药师的有形性；可靠性指标下的二级评价因素主要涉及临床药师服务能力的可靠程度；响应性指标下的二级评价因素主要涉及临床药师对患者使用镇痛泵过程中出现系列问题的反馈能力；保证性指标下的二级评价因素主要涉及临床药师在安全性、有效性及经济性方面满足患者的镇痛需求；移情性指标下的二级评价因素主要涉及临床药师能够对患者共情，提供优质的服务态度等。利用主因子分析等方法对指标体系进行了筛选，在五个一级评价指标下，细化出22 个二级评价指标，具体的二级评价指标见表1。

3 SERVQUAL 模型问卷设计

根据本模型的理论基础，需要患者进行期望值与感知值的打分，期望值代表在以上的22 个评价因素中，某因素在患者期望方面的分数；感知值是指某因素在患者感受方面的分数。本次SERVQUAL问卷共有44 个项目，采用7 分制，7 表示完全同意（满意），4 表示同意（满意），1 表示完全不同意（不满意），1—7 不同的数字代表从不同意（不满意）到同意（满意）的不同程度，利用因子分析测量问卷结构的效度，KMO 值大于0.7，问卷结构良好。本次SERVQUAL 问卷共设置22 个评价项目，每个评价项目下设置期望分与感受分两个子项目。具体的22 个问卷评价项目见表1。

表1 围术期镇痛泵药学服务质量评价指标体系

4 调查对象

选取2019 年8 月至10 月某医院骨科及普外科的住院手术患者。纳入标准：（1）患者术后使用镇痛泵。（2）年龄大于15 岁，小于或等于75 岁，且具有初中及以上文化程度，认知能力正常，无精神疾病；（3）知情并同意参加问卷填写。排除标准：（1）患者术后未使用镇痛泵者；（2）资料不全或难以配合治疗者；（3）有精神疾病及认知、文化水平低下者。共计发放问卷200 份，回收182 份，其中有效问卷174 份，有效问卷回收率为87%。发放问卷患者基本情况详见表2。

表2 发放问卷患者的基本情况

5 数据处理

首先通过层次分析法得出一级指标的权重，SERVQUAL 模型［8］的计算公式：

SQ：SERVQUAL 中的总体感知质量的数值；Wt：每个一级指标的权重；Q：每个一级指标下对应二级指标的数目；Pi：患者对第i 个二级指标的感受分值；Ei：患者对第i 个二级指标的期望分值。

使用SPSS 19.0 统计软件对问卷结果进行数据的描述性统计分析，计算了本项研究中所有患者的每个二级评价指标的感知值与期望值的平均数，分别为。患者平均期望值与感知值的计算公式为：

6 结果

根据计算得出SQ=0.83，患者的平均感知值=5.60，患者的平均期望值=6.43，具体结果如表3所示。

从SQ=0.83 且患者的平均感知值=5.60，可以得出镇痛泵药学服务质量与患者的期望值之间存在较大差异，通过配对t检验分析，当所评价的二级指标的差异E-P 的值大于0.63，认为是有差异，表3 中可以看出差异因素主要有：镇痛泵上明确镇痛药物配方、临床药师开展镇痛泵使用的咨询指导、患者了解镇痛泵的相关参数、患者能够正确使用镇痛泵、镇痛泵使用可优化镇痛药物支出等方面。

表3 镇痛泵药学服务质量指标评价结果

7 讨论

自2014 年来，某院试点运行临床药师主导的多学科围术期疼痛管理团队工作模式，管理团队以麻醉科为牵头，由临床药师作为患者术后宣教与随访及疼痛管理的核心成员。在本模式下相关的一些镇痛泵使用研究中，已经证实了患者的临床获益，但从未以患者的角度进行镇痛泵服务质量的药学评价研究。基于以上研究，可以看出临床药师主导的多学科围术期疼痛管理团队的优势，研究得出的质量差异因素，值得我们进一步思考，并不断完善镇痛泵药学服务质量。

本疼痛管理团队的镇痛泵配方由麻醉医师、疼痛药师等其他团队成员共同制定，配方为芬太尼+地塞米松+昂丹司琼，进行短期持续的静脉输注镇痛，镇痛药物主要是芬太尼，其为纯μ-受体激动剂，镇痛效果为吗啡的100 倍，镇痛作用无“封顶效应”，释放速度恒定为2 mL/h，因此维持体内较为恒定的血药浓度，可以有效缓解手术后48 h 内的疼痛。在院内，镇痛泵配方有协定的标注方式，有时确实存在常规成人剂量采用默认配方，不加以特殊标注，但患者并不了解这一内情，所以导致“镇痛泵配方标注”方面的服务质量差异因素存在，这提示我们在以后的临床工作中，对于配方标识需要更规范、完整。

患者从手术室安返病房后，对于使用镇痛泵的患者，团队药师会开展镇痛泵知识普及及使用指导说明，即使如此，本次调查结果显示，患者仍不能正确使用镇痛泵，在对一些患者及家属的二次调查询问后发现，当提问患者有无自主按压次数，很多家属及患者会回答：我们在能忍受的情况下都没有进行按压，按压泵后害怕不良反应更严重。因此，便导致患者的镇痛不足问题，也体现患者的依从性不佳。结合结果中显示的“临床药师开展镇痛泵使用的咨询指导”“患者了解镇痛泵的相关参数”方面的差异因素，这提示我们在未来的镇痛泵药学服务质量方面，需要进一步加强对患者的使用指导、镇痛泵知识普及疼痛治疗宣教等工作，以达到最佳的镇痛治疗效果。

对于“镇痛泵使用可优化镇痛药物支出”这一差异因素，涉及到患者用药的经济学考量，在孟安娜等［8-9］的研究中，证实镇痛泵的使用可以优化经济支出，但由于以上研究是小样本、单中心研究，所以需要开展进一步研究去证实镇痛泵使用的经济性。

8 总结

本研究基于SERVQUAL 模型，对镇痛泵药学服务质量以问卷调查的形式进行了评价分析，得出了关于镇痛泵配方标注、参数解读等方面的服务质量差异，为我们未来临床服务工作的改进方向提供了一定的参考，同时，患者关于镇痛支出的药物经济学疑虑也为我们的临床研究提供新的方向。基于SERVQUAL 模型，本研究数据获取来自医院患者，研究对象较集中且样本量小，未来仍需要开展进一步的研究以不断促进镇痛泵临床合理有效使用，不断增加患者满意度。