脉冲射频后硬膜外自控镇痛联合超声引导周围神经阻滞治疗带状疱疹中、重度疼痛的效果

姚 昕 翁泽林 陈志吉 杨 婧 罗 凯 张光辉

厦门医学院附属第二医院疼痛科，福建厦门 361021

带状疱疹性神经痛（zoster-associated pain，ZAP）是末梢神经受损引起的疼痛性病变，为水痘-带状疱疹病毒入侵机体，引起脊髓背根神经节病毒性炎症所致[1]，其疼痛的发生主要与神经敏化相关[2]。脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）是通过特殊方式形成高电压、低温度的射频模式，这种高电压在神经组织附近快速波动引起场效应从而调节受损神经，减少神经异常放电达到治疗疼痛的作用[3]。而硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）可以迅速缓解ZAP，且能预防带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）的发生[4]。近年来临床常常将两者联合治疗PHN，取得一定的效果，然而一些疼痛严重的患者经处理后痛感虽有减轻，但仍影响生活。而超声引导下的治疗作为近期的热点，被广泛用于疱疹患者[5]。现探讨这两种治疗联合超声引导周围神经阻滞术是否更好减轻这类患者的疼痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将厦门医学院附属第二医院（我院）2020年10月至2021年10月收治的数字评分法（numerical rating scale，NRS）[6]评分≥4分的ZAP患者共30例，按随机数表法分为A、B两组，其中A组15例，男2例，女13例；平均年龄（72.67±1.89）岁；平均病程（43.67±4.15）d。B组15例，男7例，女8例；平均年龄（67.73±2.40）岁；平均病程（27.20±9.06）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。纳入标准：带状疱疹患者，NRS评分[6]≥4分，行单纯药物治疗效果不佳。排除标准：①治疗区域局部皮肤存在感染灶或感染患者；②有血液系统疾病，凝血功能障碍患者；③严重心肺功能不全，不能耐受治疗患者；④安装起搏器的患者；⑤治疗区域严重畸形者；⑥患有精神疾病，不能配合进行疼痛评分及有创操作的患者；⑦糖皮质激素使用禁忌的患者。本研究受试者均知情同意，符合《赫尔辛基宣言》[7]中人类受试者医学研究相关伦理原则，本研究经医院医学伦理委员会批准，伦理号为2014003。

1.2 方法

①CT引导下背根神经PRF后行硬膜外置管术：两组患者均于治疗室采取健侧卧位，在脊柱旁责任神经根范围固定定位栅，CT扫描后确定主要受损神经节段及其邻近上、下一节段的背根神经节即相应椎弓根下缘为目标穿刺点，标记体表穿刺点，采用裸端为1 cm的射频针穿刺达目标点后进行测试（图1～2），确定位于神经旁后各给予PRF（北京北琪医疗科技公司射频控温热凝器，R-2000B D2）3次，设定参数为：温度42℃、频率2 Hz、宽度20 ms、输出电压45 V、时间240 s，脉冲结束后予以各点注入3 ml混合制剂：倍他米松磷酸钠（国药集团荣生制药，生产批号：21091105）4 mg+甲钴胺注射液[卫材（中国）药业，生产批号：210901A]0.5 mg+2%利多卡因（上海禾丰制药，生产批号：71210901）30 mg和0.9%氯化钠注射液共9 ml，同时予以CT引导下硬膜外导管置入，即受损节段下选择间隙穿刺，并偏向病灶侧置管（图3），确认位置后打通皮下隧道将导管固定。②术后连接硬膜外镇痛泵：两组患者均于术后2 h接通丁哌卡因（上海禾丰制药，生产批号：73201003）187.5 mg+地塞米松磷酸钠注射液5 mg（郑州卓峰制药，生产批号：2107311B2）与0.9%氯化钠注射液配成150 ml镇痛泵（爱普DDB-I-B型微电脑带动主要泵锁定时间为5 min。单次按压剂量为2 ml/次），以3 ml/h持续硬膜外泵入150 h后拔除。③B组患者行B超引导下周围神经阻滞：术后3及6 d，B组患者均予以行B超引导下周围神经阻滞术，若为颈、T1、T2、T11、T12及腰段疱疹采取选择性神经根阻滞，若为其他胸段疱疹行胸椎旁阻滞。患者于治疗室，在B超（索诺声EdgeⅡUltrasound System）定位后，局部消毒铺巾，B超引导下穿刺针穿刺到责任神经根旁或胸椎旁，注入倍他米松磷酸钠4 mg+甲钴胺注射液0.5 mg+2%利多卡因30 mg和0.9%氯化钠注射液共9 ml混合液，神经根阻滞各注射3 ml，胸椎旁阻滞注射9 ml。A组患者不予以其他特殊处理。

图1 胸背根神经射频

图3 硬膜外置管

1.3 观察指标及评价标准

①评估患者术前、术后4、7 d及1、3个月时的疼痛程度，采用NRS[6]：0分表示无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛。②疗效评估：根据患者疼痛的缓解程度分为：缓解不明显（疼痛减轻<25%）、轻度缓解（疼痛减轻25%～<50%）、中度缓解（疼痛减轻50%～<75%）、明显缓解（疼痛减轻≥75%）[8]。根据结果计算，有效率=（轻度缓解+中度缓解+明显缓解）例数/总例数×100%，显效率=（中度缓解+明显缓解）例数/总例数×100%。

图2 腰背根神经射频

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，等级资料比较采用秩和检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患手术前后NRS评分比较

两组患者术前NRS评分比较，差异无统计学意义（P> 0.05），术后各时间点NRS评分与术前比较均降低，差异均有统计学意义（P< 0.05），术后4 d两组间NRS评分差异无统计学意义（P> 0.05），但术后7 d及1、3个月时B组患者NRS评分均较A组低，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组患手术前后NRS评分比较（分，±s）

表1 两组患手术前后NRS评分比较（分，±s）

注与术前比较，aP < 0.05；NRS：数字评分法

组别 n 术前 术后4 d 术后7 d 术后1个月 术后3个月A组 15 5.86±0.22 2.93±0.18a 3.07±0.25a 2.93±0.28a 2.07±0.23a B组 15 6.21±0.26 2.73±0.18a 2.40±0.19a 1.93±0.36a 0.87±0.24a t值 1.164 0.778 2.132 2.188 3.653 P值 0.254 0.443 0.042 0.037 0.001

2.2 两组患者疗效评估

两组患者术后4、7 d疼痛缓解程度差异无统计学意义（P均> 0.05），术后1及3个月B组疼痛缓解程度较A组更好，差异有统计学意义（P< 0.05），3个月时B组显效率为100%，A组为86.7%，见表2。

表2 两组患者疗效评估[缓解不明显/轻度缓解/中度缓解/明显缓解/有效率（%）/显效率（%）]

3 讨论

研究显示PRF可能通过背根神经节外周突抑制周围神经C纤维伤害性感受传入，并刺激背根神经节中枢突激活脑干下行抑制系统而产生镇痛作用[9]。徐静等[10]予急性ZAP的患者行PRF治疗后，对1及3个月时疱疹的疼痛进行评价，发现有明显减轻，并有效预防PHN的发生，努尔比亚·阿布拉等[11]通过PRF治疗急性ZAP，并对术后1 d，1、3、6个月患者NRS进行比较，也得出同样结果。但相关研究均对术后短期内疼痛的评价较少。一些RCT研究也证实PRF术后可使疱疹患者维持较长时间的镇痛效果，同时也建议联合其他手段以加强镇痛[12]。硬膜外自控镇痛持续阻滞较早就用于ZAP的治疗。近年来，临床常将两者联合起来，褚立梅等[13]将两者联合同单纯硬膜外自控镇痛对比，发现联合效果更好，该研究入选患者术前均为中、重度疼痛，术后疼痛虽有改善，但评分也均在4分以上。考虑可能原因为局部麻醉药物虽然可以使得神经传导被暂时性的阻断而起到镇痛作用，但为了不影响正常神经功能局麻药的用量较小。既往研究显示带状疱疹早期使用糖皮质激素治疗可明显减轻急性疼痛[14]，并减少后遗神经痛的发生[15]，所以联合超声引导下皮质激素周围神经阻滞来加强镇痛效果。本研究术后进行超声阻滞的患者在7 d及1、3个月时NRS评分较无阻滞者降低明显，1及3个月时疼痛缓解程度较对照组更好，且3个月时疼痛缓解的显效率达100%。

综上所述，超声引导下周围神经阻滞联合PRF复合硬膜外自控镇痛泵置入术能很好减轻中、重度ZAP患者的疼痛，且能更好缓解疱疹后神经痛。然而因外在因素限制，本研究病例数偏少，希望后期能收集更多资料，完善研究数据。