以多发性体表肿物为首发胃转移癌的治疗效果分析

李廷栋 付来华 高丽萍 潘东升 甘雨灵 刘利兵

1.甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤一科，甘肃 兰州 730050；2.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院骨科，广东 深圳 518117；3.兰州大学第二医院消化科，甘肃 兰州 730050

体表肿物由于组织来源、肿物性质、部位的不同，其临床表现及预后不一。在临床诊疗过程中，部分患者及临床医生未引起重视，容易出现治疗不当或误诊。本研究报告以多发性体表肿物为首发表现的胃癌临床病例诊疗体会。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例1，男性，65岁，因“骶尾部肿物伴疼痛3月，右股部肿物1月”于2016年11月14日收住甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤一科。查体：右侧骶尾部见一皮下肿物，大小约3.0 cm×4.0 cm；右臀部触及一皮下肿物，大小约2.0 cm×3.0 cm；右股部中上段外侧触及一皮下肿物，大小约4.0 cm×5.0 cm。多处肿物均局部皮温正常，质韧，边界清，活动度可，压痛阳性。区域淋巴结无肿大。院外MRI：骶尾椎平扫未见异常；右股外侧肌异常信号。

病例2，男性，57岁，因“发现右胸壁肿物术后二周”收住甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤一科。自诉于2020年1月发现右前胸壁“黄豆”大小软组织肿物，呈渐进性增大伴疼痛症状加重。就诊于当地医院行手术治疗。术后病理提示：浸润性鳞状细胞癌。遂来我科门诊就诊。查体：右胸壁乳头外下方7点至11点方向可见手术切口长约7.0 cm，局部红肿、无脓性液渗出，皮温高于周边皮肤，局部压痛明显，移动度尚可。右腋窝及颈部未触及明显淋巴结肿大。

1.2 诊疗过程

1.2.1 病例1诊疗过程 入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于2016年11月17日行右臀部肿物+右股外侧肿物切除活检术，切除肿瘤组织送病理活检（图1）。术后病理提示：（右臀部及右股外侧肿物）转移性腺癌，中分化（图2）。2016年11月24日行右股部转移瘤瘤床广泛切除术。术后病理提示：（右股部肿物）转移性中-低分化腺癌，符合胃癌右股部转移。

图1 手术切除标本

图2 术后病理（HE染色，100×）

胃镜病理活检提示：（贲门）中分化腺癌，免疫组化：肿瘤细胞CK（L）（+），CK8/18（+），CK5/6（-），Cerb-2（0），P63（-）；（胃窦）慢性萎缩性胃炎，肠化型，局部区域腺上皮呈低级别上皮内瘤变（图3～4）。患者家属因经济所限，拒绝治疗并出院。

图3 胃镜检查

图4 胃镜活检（HE染色，100×）

1.2.2 病例2辅助检查 患者外院活检切口见图5。其肿瘤标志物示：癌胚抗原（CEA）1.21 ng/ml，糖蛋白抗原199（CA199）181.30 U/ml，糖蛋白抗原724（CA724）2.26 U/ml。全腹增强CT提示：右侧胸壁皮肤及皮下肿物，胃窦部胃壁明显增厚，肝门部淋巴结可见（图6）。会诊外院病理提示：右侧前胸壁转移性低分化腺癌，请查原发病灶。胃镜活检病理提示：中低分化腺癌，癌组织浸间质并侵及黏膜肌层，伴大片溃疡性渗出，免疫组化提示：CK8/18（+），CK（L）（+），Ki-67（+90%），MSH2（+），MSH6（+） （图7～8）。PET/CT提示：胃窦壁不均匀增厚，胃大弯及右肾下极旁增大淋巴结，左侧胸膜小结节，右侧胸壁皮下及右侧大收肌与右坐骨结节间隙软组织影代谢增高，结合胃镜考虑胃癌合并上述软组织转移。

图5 外院活检切口

图6 上腹部CT扫描

图7 胃镜检查

图8 胃镜活检（HE染色，100×）

1.2.3 病例2治疗过程 患者诊断明确：①右侧胸壁软组织转移癌；②右侧大收肌转移癌；③胃窦癌（低分化腺癌Ⅳ期）。晚期恶性肿瘤，多发性转移。于2020年4月8日行奥沙利铂+替吉奥联合方案化疗。复查肿瘤标志物结合病理报告：系为卫星灶不稳定状态MSH2（+），MSH6（+）。于2020年4月29日、2020年5月26日、2020年6月22日行奥沙利铂+替吉奥方案化疗联合信迪利单抗注射液免疫治疗。由于患者经济条件限制，已放弃继续治疗（无法评价疗效）。电话随访，患者生活自理。

2 讨论

体表肿物临床比较常见，按生物学行为分为非肿瘤肿物和肿瘤性肿物。良性软组织肿瘤，其年发病率约3000/1000 000，软组织肉瘤发病率约30/1000 000，占所有恶性肿瘤的比例不到1%[1]。皮肤转移的恶性肿瘤在男性患者中，肺癌位于第一位，其次为胃癌与黑色素瘤，而女性患者中，乳腺癌位于第一位，其次为结肠癌与肺癌[2-3]。以软组织转移为首发表现的胃癌病例极为罕见。胃癌早期症状不明显，出现上腹部饱胀、嗳气等非特异性表现，不易引起患者重视。转移性胃癌约占胃癌患者的40%，五年生存率约5%。进展期胃癌皮下软组织转移是一种少见的表现形式，临床报道极少。本研究报告病例均为多个软组织肿块作为胃癌的第一个征象。

胃癌发病率有地区差异性，甘肃省是发病率和病死率最高的省份。大多数胃癌患者就诊时已发生转移，手术切除率低。胃壁周围淋巴组织丰富，使胃癌的淋巴结转移途径错综复杂，虽然国内外进行了长期大量临床研究，但胃癌淋巴结转移的规律仍不太清楚。早期胃癌病变局限于上皮层，当癌细胞浸润突破基底膜时有可能发生转移，早期的转移途径以直接浸润、扩散和淋巴转移为主。种植转移和血行转移在晚期胃癌患者中比较多见，可表现为肝、肺、骨、肾及脑[4-6]等部位的转移，但也可能伴有其他少见部位转移，如转移至乳腺、精索、口腔、坐骨神经麻痹、膀胱[7-11]等。本研究患者均为中-低分化腺癌，虽然无浅表淋巴结及脏器转移，但多处皮下软组织远处转移已属晚期。手术切除转移性皮下肿块的目的是减轻疼痛，提高生活质量，但存在皮肤缺损大、恢复时间长、复发率高等不足。全身化疗、靶向治疗、免疫治疗，才能提高患者生存率。本研究患者均为胃癌晚期，远处皮下软组织的转移途径不明，值得思考。尽管国内外进行了大量的长期研究，但胃癌转移规律尚不明确。一般来说，大多数胃癌细胞转移发生的形式是成对顺序的，但针对每个患者，表现出个体化、随机性和多样性，这些转移的存在说明了胃癌转移的复杂性，日本学者试图总结和掌握这种转移，但很难找到规律。

通过治疗体会及文献复习，其目的是提醒患者及临床医生，体表肿块位置表浅，容易触及其大小、活动度、质地、是否有压痛、叩击痛等表现可行初步诊断，对于难以诊断的肿块，可通过彩超、核磁共振等检查辅助，亦可通过肿瘤标志物或联合液体活检等先进检测手段，进行辅助诊断、癌症筛查及疗效评价[12-15]。高度警惕恶性肿瘤晚期远处转移至皮下软组织的可能性，尽量避免误诊、漏诊的发生，争取做到早发现、早诊断、早治疗。