超声引导下经皮肾脏穿刺活检后大出血的诊治体会

刘承玄 余 宵 刘 可 熊维建

重庆市中医院 成都中医药大学第四临床医学院 重庆市中医研究院郑新国医大师传承工作室，重庆 400021

肾脏病理是诊断肾实质病变的金标准，超声引导下经皮肾脏穿刺活检（简称肾活检），是获得肾脏标本最为广泛采用的一种相对安全方法[1]，临床医生能够通过超声引导，根据穿刺部位，实时调整穿刺针方向、深度，以保证穿刺取材效果及安全性。尽管该操作发生大出血风险较低，但临床仍难以完全避免，其严重程度与患者自身因素、术前准备、穿刺方法、术后管理等密切相关。当活检后发生药物难以控制的大出血时，需要进行介入止血，或者切除单侧肾脏，如处理不及时，可能导致患者病死。2020年重庆市中医院肾病科1例患者于肾活检后第3天发生大出血，经过内科药物及介入治疗，成功挽救患者生命，结合该患者诊治过程及复习相关文献，分析肾活检出血的危险因素，总结肾活检后出血诊断方法及治疗方案，以供临床参考。

1 病例资料

患者，男，28岁，2020年7月10日因“头晕、乏力半年，加重3天”入院。患者于半年前出现头晕、乏力，阵发性头痛，时有视物模糊，伴腰膝酸软、口干，无黑蒙或昏扑，无恶心、呕吐，无关节疼痛、皮肤紫癜，就诊于我院眼科，测得最高血压200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿检提示蛋白、隐血阳性，血肌酐500 μmol/L，诊断为“高血压视网膜病变、视盘水肿”，随后于西南医院住院诊治，诊断为“慢性肾脏病5期、肾性贫血”，患者拒绝行血液透析后出院，未正规随诊，2020年6月出现双下肢对称凹陷性水肿，尿量进行性减少，2020年7月7日患者觉头晕、乏力加重，头痛发作频繁，双下肢水肿加重，伴少气懒言，收入住院诊治。查体：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压163/117 mmHg。贫血貌，精神差，双下肢对称凹陷性轻度水肿。查血肌酐927 μmol/L，尿素24.25 mmol/L，内生肌酐清除率3.8 ml/min，白蛋白31.4 g/L，甲状旁腺素281.10 pg/ml，白蛋白31.4 g/L，尿蛋白3+，隐血2+，α1微球蛋白115.49 mg/L，尿转铁蛋白56.82 mg/L，尿蛋白3+，隐血2+，高倍镜下红细胞2.97个，24 h尿蛋白1937.3 mg，血红蛋白63 g /L，脑钠肽5885.5 pg/ml。自身抗体、血脂、凝血功能、免疫功能等指标正常。泌尿系彩超提示双肾实质回声增强，形态大小正常（图1）；心脏彩超提示左室壁肥厚（图2），心包腔少量积液，肺动脉收缩压增高（SPAP：36 mmHg）。诊断：高血压心脏和肾脏病伴肾衰竭。

图1 泌尿系彩超

图2 心脏彩超

入院第1天（2020年7月11日）即行右颈内静脉置管，并无肝素血液透析，予促红素、叶酸纠正贫血，氨氯地平控制血压，患者血压稳定在140/90 mmHg左右，入院第4天开始予维生素K1（10 mg肌内注射1/d），第5天、第6天分别输注悬浮红细胞2 U，第7天复查血红蛋白81 g/L，予酚磺乙胺注射液0.5 g肌内注射半小时后，于超声引导下行左肾穿刺活检，一次性穿取1条12 mm肾组织，术后彩超未见肾周出血，生命体征平稳，患者无不适。术后患者平卧24 h期间，尿色淡黄、澄清，次日复查血红蛋白76 g/L，尿蛋白2+，隐血3+，红细胞2+，高倍镜下红细胞277.61个，彩超提示左肾中下肾周低回声区，予卡络磺钠氯化钠注射液（100 ml静滴）。术后第3天，患者自行离开病区，夜间出现腰腹部疼痛后返回病房，诉心慌、恶心等不适，左侧腰腹部压痛，复查血红蛋白67 g/L，床旁彩超未见明显异常，生命体征稳定，予对症补液支持治疗。患者未遵绝对卧床医嘱，术后第4天，患者仍诉腰腹部疼痛，左侧腰腹部压痛，行腹部CT提示左肾破裂出血（图3～4），复查血红蛋白49 g/L，行肾血管造影提示左肾下极动脉分支支配区见团片状对比剂染色影，考虑活检致左肾下极动脉分支出血（图5），使用2.7 F微导管超选择推注明胶海绵进行栓塞，术后造影显示左肾下极动脉分支栓塞良好，未见对比剂外渗（图6），术中患者未诉特殊不适，腰腹疼痛明显减轻，生命体征平稳。

图3 栓塞术前CT（水平面）

图4 栓塞术前CT（矢状面）

图5 栓塞术前肾血管造影

图6 栓塞术后肾血管造影

栓塞术后第1天（2020年7月22日），患者出现寒战、高热，伴胸闷、劳累，体温最高达42℃，复查血红蛋白37 g/L，中性粒细胞比率88.3%，C反应蛋白>200 mg/L，血清淀粉样蛋白>320 mg/L，降钙素原10.15 ng/ml，考虑患者合并血行感染，予克林霉素、哌拉西林他静脉输注抗感染，行退热、补液等对症治疗，输注悬浮红细胞纠正贫血。术后第2天复查增强CT，提示左肾下极高密度影，考虑术后改变，增强后未见确切造影剂外渗（图7～8）。

图7 栓塞术后2天增强CT（水平面）

图8 栓塞术后2天增强CT（矢状面）

此时肾脏病理回示：恶性高血压所致血栓性微血管病（图9），血培养提示金黄色葡萄球菌，继续予抗感染治疗半月，病情好转后出院。半年后患者复查CT，提示左肾囊性改变（图10～11）。

图9 肾脏病理

图10 半年后腹部CT（水平面）

图11 半年后腹部CT（矢状面）

2 讨论

肾活检后大出血与患者自身因素、术前准备、穿刺方法、术后管理等密切相关，尽早识别活检后大出血，并采取相应措施，对改善患者预后尤为重要。

2.1 患者自身因素

患者自身情况是决定出血最主要的因素，有学者认为，出血风险与患者年龄，血肌酐、血尿素氮水平成正比，与肾小球滤过率成反比[2]。而未能控制的原发性高血压，也是活检后出血的高危因素[3-5]。从病理结果分析，肾小球硬化比例与活检出血风险成正比，高血压肾损害[6]、狼疮性肾炎[2]、肾脏淀粉样变[7-8]较其他病理类型的出血风险更高。因此，若怀疑淀粉样变，应首先进行腹壁脂肪活检，若脂肪活检阳性，无需进行肾穿刺活检。

2.2 术前准备

有学者认为，活检前应当停用抗凝、抗血小板药物[9]，常规使用止血药物，可进一步减少肾活检出血风险。有研究报道，于肾活检前30 min静脉注射2 KU白眉蛇毒血凝酶，与未使用血凝酶组比较，患者肉眼血尿、镜下血尿、恶心、呕吐的发生率明显低于对照组[10]。但也有研究发现，术前及术后使用止血药物，并不能减少血尿和腰疼发生率[11]，同时，对于血栓形成风险较高的患者，停用抗凝、抗血小板药物，或使用止血药物，可能增加患者血栓形成风险，因此在肾活检前，不必常规应用止血药物[12]，也不必停服阿司匹林[13]。对于肾功能异常患者，术前血液透析有助于降低体内毒素水平，改善凝血酶、血小板活性和功能，降低出血风险。但是，仍有研究表明，术前血液透析对急性肾损伤（acute renal injury，AKI）患者肾活检后肾周血肿发生率及血红蛋白降幅无明显影响[14]。

2.3 穿刺方法

肾穿刺时使用活检针大、穿刺角度、深度、次数，是影响出血率的重要因素。穿刺针越粗，穿刺次数越多，出血发生概率越大[4-5，15]。临床操作中不难发现，针道与肾脏长轴角度越小，相同穿刺深度情况下，能够尽可能取得更多的肾皮质和皮髓质交界区的肾实质，所损伤的血管越小，出血风险越低。有研究表明，所取肾组织髓质比例越大，弓状动脉数量越多，大出血概率越高，间接表明穿刺深度与出血风险呈正相关[16]。

2.4 术后管理

多数医院肾活检后要求患者术后绝对卧床6～8 h，术后24 h方可下床[17-18]，并于穿刺处腹带加压固定。但腹带加压固定，对呼吸运动有一定影响，肾脏位置较深，常规腹带加压，并不能压迫到肾脏穿刺处，而增加加压力度，会影响胃肠道蠕动，导致患者消化功能障碍，取消腹带可提高患者术后舒适度，并不增加肾活检出血概率[19]。

2.5 出血判断

肾活检后出血如进入集合系统，临床表现为血尿或尿路梗阻，如肾被膜下形成血肿，压迫肾脏，包膜破裂时，出血至肾周间隙，导致患者腰痛。早期发现活动性出血，并及时予以处理，可以减少对患者损害，但出血量较少时，多数患者通常无明显症状、体征。常规泌尿系超声是监测肾活检出血最常用的方法，但无法及时发现较小血肿，并难以判断活动性出血，CT、增强CT或血管造影对于肾活检后出血敏感性更高[20]，但费用较高，也容易遗漏肾穿刺致邻近肠道损伤出血[21]，且存在辐射及造影剂肾损害风险，难以动态随访，因此有学者提出，超声造影检查是监测肾活检后并发症发生最为有效的手段[22]。

2.6 出血处理

一旦发现活动性出血，监护患者生命体征，绝对卧床，局部压迫，补液扩容，内科药物止血等，是常规处理方法，但过度的压迫可能导致患者不适，对肾脏有一定损伤[20]。保守治疗效果不佳时，应尽快进行介入治疗，对于特殊部位出血更有优势，通常选用胶海绵栓塞出血血管，对肾功能影响小[23-25]。也有研究认为，超选择微弹簧圈栓塞止血治疗，更适合难止性出血[26]。除选择性血管栓塞外，通过超声引导至血肿区域，快速注入聚桂醇进行局部硬化止血，因聚桂醇有一定局部麻醉作用，患者依从性较好[27]。

3 总结

本例出血患者存在多个肾活检出血高危因素，首先，患者术前检查已提示存在慢性肾脏病改变，且肌酐水平较高，肾脏病理提示恶性高血压所致血栓性微血管病变，慢性肾脏病改变明显，是造成活检后大出血的根本原因。其次，患者未能遵医嘱，严格制动，是诱发大出血最重要的因素。并且，对于出血高风险患者，当发现活动性出血后，若未能及时进行介入止血，最终可能发生危及患者生命情况。因此，严格把握肾活检指征，做好术后管理，对降低肾活检后大出血概率尤为关键。