柴胡疏肝丸合并依折麦布治疗非酒精性脂肪肝临床观察

陈 文 李 汛 王 瑶 王鲁文△

非酒精性脂肪性肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是以肝脏内脂肪沉积、肝细胞脂肪变、炎性细胞浸润为病理特点，同时排除过量饮酒史的临床综合征[1]。NAFLD属中医学“积聚”“胁痛”范畴，其中肝郁气滞型是NAFLD常见的临床证型，临床表现为胸胁胀满、心烦易怒、嗳气腹胀等[2]。研究发现，抑制胆固醇吸收可有效缓解NAFLD[3]。本研究选择胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合中药复方柴胡疏肝丸为治疗手段，通过评估NAFLD患者治疗前后临床疗效、生化指标及肝脏彩色超声评分等指标的变化观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析 2018年1月—2021年3月感染科诊治的NAFLD 90例患者，所有受试对象均签署知情同意书。其中男性患者48例，女性患者42例，年龄36～72岁，平均年龄(43.53±7.71)岁。依据治疗方法将受试对象随机分为3组，每组30例。3组患者性别、年龄、肝功能、血脂水平等指标间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 中医辨证标准均为肝郁气滞型，以胸胁胀痛、肝区胀痛为主要临床表现，同时可合并心情抑郁、乏力纳差、脘腹痞闷、便溏腹泻、舌淡红苔薄、脉弦细或沉细等。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[4]的诊断标准：①无饮酒史，或饮酒量相对较少(乙醇量每周摄入量小于40 g)；②临床表现为肝区隐痛、腹胀、乏力等症状，同时伴有肝脾肿大；③以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高为主，常伴三酰甘油(TG)、γ-谷胺酰转移酶(GGT)等指标水平的升高；④影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；⑤符合脂肪性肝病的组织病理学诊断标准。排除标准：①自身免疫性、病毒性、药源性肝炎患者；②合并严重肝肾、功能异常、免疫功能低下、严重感染、精神疾病患者；③妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 方法对照组患者给予健康教育指导和基础治疗。依折麦布治疗组(以下简称“治疗1组”)在对照组基础上加用依折麦布(益适纯，默沙东公司)，每天1次, 每次10 mg。依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组(以下简称“治疗2组”)在依折麦布治疗组的基础上加用柴胡疏肝丸(药都制药集团股份有限公司)，每次1丸，每日2次。3组患者的疗程均为24周。

1.5 疗效判断标准疗效判定标准按照显效、有效和无效3个等级标准拟定[5]。显效主要表现为症状消失或明显减轻，生化指标接近正常，肝脏彩超示脂肪肝特征明显改善。有效主要表现为临床症状减轻，生化指标下降50%以上，脏彩超示脂肪肝特征改善。无效主要表现为临床症状无明显改善，生化指标下降低于50%以下，肝脏彩超示脂肪肝特征无明显改善。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 生化指标与肝脏彩色超声评估治疗前和治疗24周后，嘱患者早上7：00空腹，抽取静脉血，采用全自动生化分析仪检测ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)。同时，彩超室专业固定人员实施肝脏彩色超声检查。肝脏彩色超声评分方法参考文献报道，评分越高代表脂肪肝的程度越严重。

2 结果

2.1 临床疗效对照组总有效率63.3%，治疗1组总有效率73.3%，治疗2组总有效率86.7%，差异具有统计学意义(χ2=12.86，P<0.05)。见表1。

表1 2组非酒精性脂肪肝患者治疗前后临床疗效比较 (例，%)

2.2 血清生化指标和肝脏彩色超声评分治疗前对照组、依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组3组之间ALT、AST、TC、LDL-C等指标差异无统计学意义。治疗24周后，对照组、依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组ALT、AST、TC、LDL-C等测定指标水平均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组ALT、AST、TC和LDL-C水平明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。与依折麦布治疗组相比，依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组ALT、AST、TC和LDL-C水平明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前对照组、依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组3组之间肝脏彩超评分差异无统计学意义。治疗24周后，对照组、依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组肝脏彩超评分较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，依折麦布治疗组、依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组肝脏彩超评分明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。与依折麦布治疗组相比，依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组肝脏彩超评分明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组非酒精性脂肪肝患者治疗前后肝功能和血脂指标和肝脏彩色超声评分比较 (例，

3 讨论

随着社会经济的发展，人们饮食起居等生活方式的转变，NAFLD患者基数在不断扩增。营养过剩引发的高脂血症，继而导致NAFLD发生的重要原因。研究发现，摄入过量的胆固醇和摄入过少的多不饱和脂肪酸均能促使NAFLD的发展[7]。NAFLD患者肝细胞中胆固醇过量，胆固醇代谢处于失调状态，过多的胆固醇可导致氧化型胆固醇水平升高，通过激活LXRα-SREBP-1c信号通路增强脂肪酸的合成和肝脏脂肪变性[8]。因此，胆固醇代谢调控失衡是NAFLD发病的重要原因，运用胆固醇吸收抑制剂可能是治疗NAFLD的有效方案[9]。他汀类药物是临床上最常用作降低胆固醇的药物，但由于在他汀类药物的初始剂量上剂量加倍，其降胆固醇功效仅增加6%，限制了其进一步降低胆固醇的功效[9]。依折麦布作为一种新型的降脂药物，可通过选择性地结合并抑制肠内胆固醇转运蛋白Niemann-Pick C1-Like 1(NPC1L1)，减少胆固醇从肠道内吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏内胆固醇储备量[10]。在NAFLD动物模型中研究发现，依折麦布不仅可以预防高脂血症，而且可以减轻肝脏的脂肪变性[11]。

NAFLD 可归于中医学“胁痛”“积聚”等范畴。肝脏喜条达，主疏泄，一旦过食膏粱厚味、肥甘之品；忧思郁结，情志失调；养尊处优、过度安逸等，肝失疏泄，气机不畅，或脾不健运，水湿内停，湿热内蕴，痰浊郁结，瘀血阻滞，最终形成湿浊痰瘀互结，闭阻肝络而形成NAFLD[12]。有中医学者认为，在 NAFLD 发生发展过程中，无论疾病初起或是久病不愈者阶段均可伴见肝郁气滞之证，因此提倡“疏肝健脾法”应贯穿治疗NAFLD始终[13]。同时，根据具体的辨证加用祛湿、化痰、活血等药物。因此，以柴胡疏肝散为疏肝健脾法代表古方，有良好的临床疗效[14]。

本研究结果显示，与对照组相比，依折麦布治疗组和依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗，总有效率，ALT、AST、TC、LDL-C等血清学指标，肝脏彩超评分明显降低，差异具有统计学意义。而与依折麦布治疗组相比，依折麦布合并柴胡疏肝丸治疗组有效率，ALT、AST、TC、LDL-C等血清学指标，肝脏彩超评分明显降低，差异具有统计学意义。综上所述，依折麦布合并柴胡疏肝丸可通过改善胆固醇代谢和肝功能提高非酒精性脂肪肝病患者临床疗效。