断指再植术后再植指总主动活动度恢复情况的影响因素

夏 慧，沈蕾明

(无锡市第九人民医院手外科，江苏 无锡 214000)

断指再植术是一种综合创伤外科手术，手术操作极为精细，将完全或大部分离断的指体，在光学放大镜的辅助下将指体接回原位，并修复血管、肌腱及神经，固定好相关关节，从而尽可能恢复再植指的功能[1-2]。但通常患者行断指再植术后，患者需保持较长时间的制动，若在此期间患者未能够得到系统、规范康复训练，则术后易出现水肿、瘢痕、肌腱粘连等症状，对患者术后指功能恢复造成较大影响[3-4]。在本研究中对收治的断指再植术后患者的临床资料进行分析，探讨患者术后总主动活动度存在差异的影响因素，旨在为加快患者术后指功能恢复提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2020年2月～2021年2月收治行断指再植术患者226例。纳入标准：单指离断者；再植指完全离断者；年龄在18～60岁；临床资料完整者；相同医师治疗者。排除标准：存在严重脏器官功能不足者；存在精神疾病者；离断指体严重损坏者；意识障碍者。

1.2方法：①手术方法：麻醉后，修剪失活组织，清创后行断指两端骨骼短缩，再用克氏针固定，调整伸屈指肌腱张力并吻合。然后在显微镜下实施血管、神经吻合术，将近、远端指固有动脉相吻合，并修复指固有神经，吻合收治背侧相关静脉后缝合皮肤，最后用石膏托固定。②分组方法：干预人员应用再植指总主动活动度评价法(TAM)对所有患者手部关节活动范围进行评估，根据评估结果分组。具体如下：测量方法：干预人员嘱患者取坐位于椅子上，上臂与地面垂直，前臂呈水平位，手腕呈中立位。干预人员让患者主动屈曲再植指的近、远侧指间关节及掌指关节，并测量其最大活动度。然后嘱患者将手腕保持背伸位，干预人员固定其手腕并让患者主动伸直再植指至最大范围，然后测量。测量干预人员均为同一人，且使用同一测量仪，以减少测量误差。角度判定方法：采用Baseline量角器对患者再植指掌指关节、远近节指间关节活动范围进行测量。患者各关节的总主活动度评价法=各手指关节屈曲活动度-各关节主动伸直受限之和。各关节伸直以0°为准。③分组：A组(再植指总主动活动度优)：术后再植指活动正常，患侧手指关节活动度在220°以上；B组(再植指总主动活动度良)：患侧手指关节活动度在200°～220°；C组(再植指总主动活动度可或差)：患侧手指关节活动度在180°～200°，或未能达到上述标准。③调查方法：干预人员对所有患者性别、年龄、断指保存方式、暴露时间、离断平面、损伤机制、损伤手指、肌腱粘连、关节面损伤进详细行记录。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

2 结果

2.1患者术后再植指总主动活动度恢复情况的单因素分析：经单因素分析结果可见，年龄、断指保存方式、离断平面、损伤机制、肌腱粘连和关节面损伤是影响患者术后主要因素。见表1。

表1 患者术后再植指总主动活动度恢复情况的单因素分析

续表1 患者术后再植指总主动活动度恢复情况的单因素分析

2.2患者术后再植指总主动活动度恢复情况的多因素分析：将单因素分析存在统计学差异的指标进行多因素回归分析。变量赋值情况，见表2。经Logistic回归分析可见，年龄、损伤机制、离断平面、肌腱粘连及关节面损伤是影响患者术后再植指总主动活动度恢复的重要因素。见表3。

表2 变量赋值表

表3 患者术后再植指总主动活动度恢复情况的多因素分析

3 讨论

3.1年龄及损伤机制对患者术后总主动活动度恢复的影响：本研究结果表明年龄是影响断指再植术后再植指总主动活动度恢复的重要影响因素之一。分析原因主要为，人体指间关节周围存在较多腱性结构，其随年龄的增长而出现挛缩、退变情况，致使组织延展性明显下降，最终可造成部分关节活动功能完全丧失[5-6]。此外，中老年患者常存在骨质疏松、肌肉无力等症状，其均会对患者关节活动度造成较大影响[7]。因此临床对于中老年断指再植术后患者的再植指活动度进行评估时需将年龄因素考虑在内，并采取更科学的判定标准以评估患者再植指活动情况[8-9]。本研究结果可见，损伤机制是影响断指再植术后再植指总主动活动度恢复的重要影响因素之一。分析原因主要为，撕脱伤通常伴有神经、肌腱等逆行撕脱，经修复或移植术后的治疗效果不佳；而压砸伤神经、肌腱等损伤虽然较轻，但指体由于存在严重碾压伤，因此术后指功能难以恢复[10-11]。

3.2保存方式及离断平面对患者术后总主动活动度恢复的影响：本研究结果可见，经单因素分析可见不同断指保存方式的患者在术后总主动活动度恢复存在差异，但进多因素分析可见，无差异。其原因可能与本研究所选样本量不足相关。断离肢体若出现细胞受损、组织缺血缺氧等情况则可引发再植肢体功能障碍[12-13]。离断肢体应置于4℃环境冷藏保存，并需在离断后6～12 h实施再植手术[14]。本研究结果可见，离断平面是影响断指再植术后再植指总主动活动度恢复的重要影响因素之一。分析原因主要为患者手指离断平面越近端，管径越粗，血管吻合后血液更易流动，若离断平面接近远端则血管较细，易发生血管危象[15-16]。

3.3关节面损伤及肌腱粘连对患者术后总主动活动度恢复的影响：本研究结果可见，关节面受损会对术后患者再植指关节活动功能造成直接影响，且在出现关节面离断后，其关节囊会出现痉挛、瘢痕等情况，从而影响关节活动度[17]。因此对于关节面损伤者需在术后实施早期科学康复干预，且在必要时可给予患者实施关节松动术以帮助术后指功能恢复[18-19]。本研究结果表明肌腱粘连是影响断指再植术后再植指总主动活动度恢复的重要影响因素之一。肌腱粘连会对患者手功能恢复造成较大影响，需实施粘连松解术，增加患者痛苦[20]。为尽可能提升患者术后总主动活动度，临床需给予患者指具保护并在术后实施早期功能锻炼，从而恢复期关节活动功能。

综上所述，年龄、损伤机制、离断平面、关节面损伤及肌腱粘连是影响断指再植术后再植指总主动活动度恢复的主要影响因素，临床应采取针对性措施以促进患者术后指关节功能恢复。