超声心排血量与PICCO监测重症患者血流动力学的对比研究

庞荣锋

(佛山市高明区人民医院重症监护室，广东 佛山 528500)

重症患者容易出现循环系统异常情况[1]，临床通过血流动力学监测能够尽早发现其循环系统的变化及其发展趋势，并为临床诊治提供指导。心率、中心静脉压、血压等常规血流动力学监测指标并不能对临床结局进行精确预测。以往临床上采用的Swan-Ganz导管监测是一种有创的监测方法，其价格昂贵，在非心脏手术患者中很少应用。超声心排血量监测是近年来在临床上应用比较广泛的无创血流动力学监测方法，连续心排血量(PICCO)监测是一种操作简单、微创、高效比的血流动力学监测方法，在休克液体复苏中应用更为普及。对超声心排血量监测、PICCO监测所得的重症患者血流动力学参数进行比较分析，可为临床更加精确地理解、应用血流动力学监测指标提供可靠的依据,从而有效预测患者的临床结局，促进患者预后的改善[2]。鉴于此，本研究采用对比研究的方法探讨超声心排血量监测与PICCO监测重症患者血流动力学的差异，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取佛山市高明区人民医院2018年3月至2020年1月收治的重症患者88例，其中男54例、女34例，年龄28～84岁、平均(64.32±4.18)岁，体质量指数(BMI)18.5～24.2 kg·m-2、平均(22.75±0.67)kg·m-2，疾病类型：感染性休克63例、低容量休克25例，合并疾病类型：急性肾损伤34例、急性呼吸窘迫综合征54例。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合“慢重症新诊断标准及治疗进展”[3]中关于重症的诊断标准；2)年龄超过18岁并需要进行血流动力学监测；3)急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分≥8分[4]；4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)心脏瓣膜反流、恶性心律失常者；2)股动脉置管禁忌证者；3)存在影响经肺热稀释、脉搏波形轮廓分析的疾病者；4)慢性器官功能衰竭、严重心肺血管疾病者；5)处于妊娠期者。

1.3 监测方法

1)88例重症患者进入重症监护室后立即予以PICCO监测。具体措施如下：仪器选用PICCO监测仪(德国PULSION公司生产)；指导患者取平卧位，保持头低脚高位，对穿刺部位进行消毒，采用2%利多卡因(上海朝晖药业有限公司生产)进行局部麻醉；选择锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨中外1/3处向下一横指处，紧贴锁骨进针4～5 cm，回抽可见暗红色血，将导丝从穿刺针侧孔插入后退出穿刺针，顺着导丝置入双腔深静脉导管并进行固定，确认导管畅通后，与InteliVue MP60监护仪测压系统(德国飞利浦公司生产)相连接，使用透明贴膜对局部进行覆盖；同时与PICCO测温传感器探头(德国PULSION公司生产)连接，于股动脉处将PICCO动脉导管置入，再与PICCO主机连接，进行3次动脉脉搏轮廓分析技术测量后，观察2、6、12、24、48 h的血流动力学参数[每搏量(SV)、每搏量指数(SI)、心排血量(CO)、心排血指数(CI)]，取上述指标测量3次的平均值。上述指标的正常值范围分别为50～80 mL、30～50 mL·s-1、3.5～7.0 L·min-1、43.4～66.8 mL·s-1·m-1。

2)88例重症患者在完成PICCO监测后予以超声心排血量监测。具体措施如下：仪器选用Uscom 1A无创心脏监测仪(澳大利亚USCOM公司生产)，探头频率为3.5 MHz；患者取仰卧位，在探头上均匀涂抹耦合剂，紧贴患者的皮肤，经胸骨上窝或肺动脉进行超声多普勒检查，得到血流图，记录2、6、12、24、48 h的SV、SI、CO、CI数据，取上述指标测量3次的平均值。

1.4 观察指标

观察重症患者采用2种不同监测方法测定的血流动力学参数(SV、SI、CO、CI)。分析2种不同监测方法测定的各血流动力学参数的相关性及2、6、12、24、48 h时2种检测方法测定的CO值的一致性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2种不同监测方法的重症患者血流动力学参数比较

在监测0～24 h时间段，超声心排血量监测、PICCO监测结果显示SV、SI、CO、CI均呈显著升高趋势，且与PICCO监测相比，超声心排血量法监测24 h的上述各项血流动力学参数升高更为明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2种不同监测方法的重症患者血流动力学参数比较 n=88

2.2 2种不同监测方法的重症患者血流动力学参数相关性分析

2种监测方法测得的SV、SI、CO、CI之间为正相关关系(r=0.813、0.856、0.792、0.901，均P<0.05)。

2.3 2种不同监测方法CO值一致性检验

2种监测方法在2 h时CO值的一致性较差[1.96SD=1.44，95%CI(0.15～1.27)]，在6 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.30)]、12 h[1.96SD=0.28，95%CI(-0.21～0.33)]、24 h[1.96SD=0.24，95%CI(-0.14～0.36)]、48 h[1.96SD=0.34，95%CI(-0.71～0.78)]时CO值的一致性较好。见表2。

表2 2种不同监测方法CO值一致性检验

3 讨论

重症患者由于严重创伤、感染等影响易出现循环障碍情况，并易发生脓毒症，导致病情加重及死亡。对重症患者进行血流动力学监测一方面能够对病情发生变化的机理进行判断以及了解病情严重程度[5]，另一方面能够为临床选择合适的治疗方案及药物提供指导，并可评估疗效、预估预后，在重症患者治疗中是一项不可或缺的重要措施。

血流动力学监测分为有创、无创2种类型，其中无创血流动力学监测中的超声心排血量监测、胸部生物电阻抗法在临床中应用较为广泛。超声心排血量监测是无创血流动力学监测的金标准，一般情况下，医生初次操作时容易因超声探头放置不合适而导致测得数据偏小，需要反复多次进行尝试，以找到最合适的位置，故应根据患者的实际情况选择合适部位监测血流动力学。在选择血流图像时应尽量选择三角形外形、线条平滑、填充饱满的图像信号[6]，一般可获得最高的CO值。由经过规范化培训的医生进行超声心排血量监测能够减少测得的血流动力学差异性，本次研究中由经过专业、规范化培训的同一名医生进行操作和记录，能使数据的准确性提升。PICCO监测主要包括经肺热稀释技术、动脉脉搏轮廓分析技术，并且能够进行血液动力学监测以及容量管理。PICCO监测能对重症患者的血流动力学状态进行直观、动态地显示[7]，可更准确地评估患者的心功能、血管阻力、血容量等指标，且具有微创、安全、并发症少等优势，可为液体复苏提供指导。

本次研究显示超声心排血量监测所获得的重症患者血流动力学各参数均较PICCO监测数据更高(均P<0.05)，说明超声心排血量监测结果可能会受到外界因素的影响而出现误差[8]。本研究结果显示，超声心排血量监测、PICCO监测所测得CO值高于正常参考值，分析其原因可能在于，本次所选择的重症患者存在感染、贫血等情况，血流动力学参数普遍较高，心率普遍偏快，需要借助血管活性药物稳定血流动力学，故CO值偏高。另外本研究结果表明，重症患者经超声心排血量监测、PICCO监测的血流动力学参数存在差异性，提示临床不能简单地将2种监测方法所得数值相互替代，分析其原因可能在于：入组重症患者处于高动力休克状态；超声心排血量监测的准确性受操作者技术因素影响；重症患者需要进行补液、输血、扩容等治疗，会导致红细胞数量发生变化，进而会影响超声心排血量监测准确性，但不会对PICCO监测结果产生较大的影响。

本研究还发现，2种监测方法的血流动力学参数明显相关，且在6、12、24、48 h时的CO值具有较好的一致性，提示2种监测方法在重症患者中具有较高的应用价值，在监测血流动力学参数方面具有同样的效果。监测2 h时2种方法CO值的一致性较差，说明超声心排血量监测、PICCO监测在2 h时的准确性存在偏倚。

综上所述，超声心排血量、PICCO监测重症患者的血流动力学，所获得的参数间存在差异，但相关性良好。