通督针刺法治疗卒中后尿失禁的临床研究*

陆雅芹，孙善斌

（1.安徽中医药大学，安徽合肥230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥230061）

卒中后尿失禁是由于脑损伤导致脊髓排尿中枢失去大脑的随意控制，导致了尿失禁，其发生率高达51%～83%，六个月追访比例达16%[1]。给患者的生理与心理都带来双重负担，阻挠患者的康复。因此对于卒中后尿失禁的患者来说，治疗本病迫在眉睫。临床往往采用尿道插管以达到即时的治病效果，但长期的尿道插管又不可避免的造成泌尿系统感染等并发症[2]。中医认为本病多为因风、痰、瘀血等导致髓海功能受损，肾气亏虚，膀胱气化功能障碍；以大脑元神失控，膀胱气化功能失调作为卒中后尿失禁病机；治疗上多以温固下元、补肾固本为原则，多采用中药，艾灸，针刺等方法治疗本病。针灸治疗中风后尿失禁无毒副作用，且价格低廉，疗效肯定[3]。通督针刺法在治疗上“形”“神”兼顾，具有疏通经络，调畅气血，整复元神，促进膀胱功能恢复之效。本研究采用通督针刺法治疗脑卒中后尿失禁，疗效理想，适用于临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年12月～2020年12月安徽中医药大学第二附属医院门诊及住院卒中后尿失禁患者60例，根据随机数字表法分为观察组和对照组各30例。治疗组男17例，女13例，年龄43～80（61.47±9.19）岁，病程11～73（38.12±17.9）天，脑梗死20例，脑出血10例；对照组男16例，女14例，年龄45～73（58.27±7.72）岁，病程14～75（39.73±17.8）天，脑梗死18例，脑出血12例。两组患者性别、年龄、病程及卒中类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照脑卒中诊断标准[4]及国际尿控学会尿失禁诊断标准[5]：脑卒中后出现的膀胱和尿道功能障碍，伴有强烈尿意的不自主漏尿，临床表现为尿频、尿急、尿失禁，控尿困难。

1.2.2 中医诊断标准 参照2016年国家中医药管理局医政司制定的《中医内科病症诊断疗效标准》[6]，符合中风病的诊断标准，并伴有不同程度的小便失禁，或伴有不同程度的尿频、尿急、夜尿多等症状。

1.3 纳入标准①脑卒中住院患者；②符合上述诊断标准；③无尿路感染症状；④患者病情平稳，配合度高；⑤自愿加入本试验，且签署知情同意书。

1.4 排除标准①其他类型及需外科手术治疗的泌尿系统器质性病变的尿失禁者；②同时接受其他影响效应指标治疗的患者；③合并其他严重疾病者；④有盆腔部肿物、外伤及手术史者；⑤其他特殊人群，如孕妇、精神障碍患者；⑥对治疗不配合的患者或家属。

1.5 治疗方法 对照组采用普通针刺治疗，治疗组在普通针刺基础上结合“通督”针刺治疗。疗程：每天针刺1次，每周6天，4周为一疗程，共连续治疗2个疗程。

1.5.1 对照组 常规针刺治疗。针刺取穴：针刺治疗取膀胱俞、肾俞、三阴交、中极、关元、阴陵泉穴。操作：选取天协牌（规格：0.30mm×40mm、0.15mm×25mm）一次性使用针灸针。常规消毒后，患者先取仰卧位，针刺关元、中极、阴陵泉，行平补平泻法，得气后留针30 min。针刺结束后，令患者休息片刻，再取俯卧位针刺膀胱俞、肾俞，行平补平泻法，得气后留针30 min。其中于进针后15min行针一次。

1.5.2 治疗组 于对照组的基础上，结合通督针刺。取穴：水沟、百会、神庭、风府、哑门、大椎、命门[7]。操作：选取天协牌（规格：0.30mm×40mm、0.15mm×25mm）一次性使用针灸针。常规消毒后，患者取卧位，定位针刺穴位，快速进针循经得气留针30min后取出，同样于进针后15min行针一次。

1.6 观察指标

1.6.1 排尿日记 以填表格的形式嘱患者或陪护人员记录48h排尿间隔、漏尿次数、计算均次排尿量（均次排尿量=总排尿量/排尿次数）。

1.6.2 尿失禁问卷表简表（international consultation on incontinence questionnaire short form,ⅠCⅠ-QSF）[8]分值与尿失禁严重程度成正相关。

1.6.3 日常生活活动能力量表（ADL）[9]评分范围0～100分，得分越高，独立性越高。

1.6.4 最大膀胱容量 治疗前后，患者饮水后贮尿，使用B超检测最大充盈时膀胱容量。

1.6.5 疗效标准 痊愈：尿失禁体征消失；显效：临床症状体征基本消失；有效：临床症状体征较前减轻；无效：临床症状体征无明显变化。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%[10]。

1.7 统计方法 计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 ⅠCⅠ-Q-SF评分、ADL评分、最大膀胱容量比较治疗前，两组患者的ⅠCⅠ-Q-SF评分、ADL评分、最大膀胱容量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的ⅠCⅠ-Q-SF评分较治疗前降低（P＜0.05），ADL评分、最大膀胱容量较治疗前增多（P＜0.05），且治疗组治疗后的ⅠCⅠ-Q-SF评分低于对照组（P＜0.05），ADL评分、最大膀胱容量高于对照组（P＜0.05）。见表1。2.2 48h排尿日记 治疗前，两组患者的漏尿次数、排尿间隔、单次排尿量差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的漏尿次数较治疗前降低（P＜0.05），排尿间隔、单次排尿量较治疗前增多（P＜0.05），且治疗组治疗后的漏尿次数少于对照组（P＜0.05），排尿间隔、单次排尿量优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后ⅠCⅠ-Q-SF评分、ADL评分、最大膀胱容量比较（±s）

表1 两组患者治疗前后ⅠCⅠ-Q-SF评分、ADL评分、最大膀胱容量比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后ⅠCⅠ-Q-SF 12.45±3.98 5.67±3.55①②13.74±2.46 7.14±3.13①ADL 36.13±8.87 63.99±7.68①②34.31±8.30 53.95±7.61①最大膀胱容量（mL）308.12±56.96 383.29±97.23①②296.43±50.86 337.04±68.09①

表2 两组患者治疗前后48h排尿日记比较（±s）

表2 两组患者治疗前后48h排尿日记比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后漏尿次数（n）12.45±3.98 5.67±3.55①②13.74±2.46 7.14±3.13①排尿间隔（min）56.89±16.67 169.77±27.13①②55.73±16.69 139.11±23.55①单次排尿量（mL）109.96±18.10 271.06±20.38①②110.63±19.47 200.73±23.25①

2.3 疗效 治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为70.00%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组总有效率明显优于对照组。见表3。

表3 两组疗效比较（ƒ，，P）

表3 两组疗效比较（ƒ，，P）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别治疗组对照组例数30 30治愈8 3显效8 5有效10 13无效4 9总有效率（%）2（86.67）2（70.00）images/BZ_5_854_1188_879_1249.png 0.4813①0.5817

3 讨论

GBD数据显示[11]，受社会环境、生活方式、饮食结构改变的影响，我国脑卒中总体患病率年均增长2.16%，在我国导致成年人致死、致残的疾病中位居榜首[12]。生理性排尿主要受皮质、桥脑和脊髓严格控制。其生理功能决定了他们之间的关系十分紧密，中风后患者的高级传导通路的受损，排尿功能失控，即尿失禁。该病可导致不同程度的尿路感染、抑郁、睡眠障碍，影响康复进程，可作为预后不良的特异预测指标。相关研究指出[13]，卒中后排尿障碍的患者患抑郁风险提高，易对治疗失去信心，治疗的配合度和依从性下降，康复进程不顺利，因此医学界一直在探寻一种有效且副作用少的治疗方法。然现代医学尚无针对该病的特效药物；康复治疗耗时耗力；手术治疗费用高昂，创伤大且有可以预见的并发症，仅作为保守治疗无效时的最后一关。因此针灸疗法在众多治疗中脱颖而出。国外研究表明[14]，包括体针、头阵、手针、电针在内的任何方式的针灸干预对治疗卒中后尿失禁均安全有效，适用于临床。

据可考资料显示，历代医家对本病认识众说纷纭，《素问·宣明五气论》、《景岳全书》、《妇人良方》、《诸病源候论》等作者在其著作中对本病均有提及。本病病因多为因风、痰、瘀血等导致髓海功能受损，肾气亏虚，膀胱气化功能障碍。病位在脑与膀胱。经后世医家不断发展，现将大脑元神失控，以致膀胱气化功能失调所致作为卒中后尿失禁的总病机。传统医学以辨证而治则为核心，治疗上多以温固下元、补肾固本为原则，从疾病的虚实、脏腑、标本等多方面进行论治，为后世治疗本病提供的更广阔的思路。

本研究遵张道宗教授的学术思想采用“通督”即“通督调神”针刺法治疗卒中后尿失禁，张老认为通督调神能够疏通经络、调畅气血，整复元神，“调神”能够运转神机，“形”“神”同治方可达到治疗疾病，恢复健康的目的。临床上应用于多系统、多学科的疾病，疗效可观，尤其在心脑血管、神经、运动等方面，效果喜人。《素问·骨空》篇论：督脉起于少腹以下骨中央……上额交巅，上入络脑，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾[15]。可见，膀胱、肾与督脉关系密切。督脉行于脊内，统摄诸阳统，督脉受损，故气血、经脉循行不畅，致小便失控。

现代医学研究发现，中枢神经与器官功能的关系紧密联系，前者虽然对后者起调控作用，同时也需要后者不断传入信息来兴奋性。头部穴位大部于旁中央小叶的体表投影区，针灸能够刺激脑的高级排尿中枢，恢复被破坏的神经排尿通路，从而缓解尿失禁[16]。故本研究在督脉上选穴（水沟、百会、神庭、风府、哑门、大椎、命门）以通督脉、调元神以期达到醒脑开窍、调控小便的临床疗效。百会、神庭、水沟均为督脉与阳经在头面部的交会。《百草纲目》云百会可贯通诸阳，输精入脑，调全身之神机，熄内外之风，有醒脑开窍之效，称其为“鬼穴”，可治一切神志病；神庭为“神所居”也，由督脉的脉气而发，刺激神庭穴能畅通头部气血运行，改善神经功能缺损程度，调节卒中后患者认知；鬼宫水沟、鬼枕风府为十三鬼穴，隶属督脉，针刺水沟能通调督脉阳气，濡养周身经气，从而荣神醒脑、启闭开窍；针刺风府可调畅气血、醒脑调神，促进脑部血行、功能恢复，脑窍通则二便自控[17]；有研究发现[18]：通过针刺哑门穴，患者脑血管得到再通，明确表明其改善脑供血的作用，有利于脑细胞的恢复。命门者，生命之门也，乃一身阳气之根本[19]。命门作为藏精、藏气之所，元气汇聚之处，主持机体生命活动，针刺命门穴可促进督脉气血运行。且联系命门穴生理解剖学位置，临床上将其作为治疗肾与膀胱疾病的要穴。大椎穴为督脉入脑之枢纽，是三阳督脉在颈部的交汇，故针灸大椎穴能刺激颈部血管，影响颈外动脉和Willis环血运，恢复脑组织的神经损害，重建中枢与器官之间的功能联系[20]。相关实验研究表明[21]：电针大椎穴能促进GAP-43阳性细胞的表达，促进缺血区的神经修复，为针刺大椎穴促进卒中患者脑部功能恢复提供了理论支撑。本研究结果显示，治疗2个疗程后，通督针刺组ⅠCⅠ-Q-SF评分、ADL评分、48h排尿日记各项指标、最大膀胱容量改善程度均优于普通针刺组，总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示通督针刺治疗卒中后尿失禁，疗效确切。

本研究对照组的腧穴膀胱俞、肾俞、三阴交、中极、关元、阴陵泉穴均为传统针刺穴位，研究显示该组穴位同样对本病有效，但有效率明显低于“通督”针刺组，究其原因，笔者认为传统穴位的治疗仅体现了“腧穴所在，主治所在”。通督针刺则是基于中医整体观念中“形与神俱”的思路提出[22]，在治疗上“形”“神”兼顾，使机体阴平阳秘、气血和调、小便得控。

综上，通督针刺治疗卒中后尿失禁在临床上疗效可观，值得推广。但本研究样本量有限，今后应增大样本量，进行多中心观察，同时加强基础研究，以便为卒中后尿失禁提供更优异的的治疗方法指导临床、提高疗效。