双侧上肢作业训练对轻度脑卒中患者上肢功能的影响*

徐雪迪，邵丹丽，刘启，高晓平，陈岩

（1.安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230022；2.嘉兴第一医院，浙江嘉兴314000；3.合肥职业技术学院，安徽合肥238058；4.山东体育学院，山东济南250102）

脑卒中又称中风，是指突然发生的大脑血液供应障碍导致患者出现意识障碍、偏瘫、口眼歪斜、抽搐、失语等临床症状的一种急性脑血管疾病，脑卒中与心脏病、恶性肿瘤并称人类三大致死病因，偏瘫是脑卒中最常见的后遗症。脑卒中偏瘫的康复治疗包括运动疗法和作业疗法。运动疗法包括传统运动疗法和神经生理学方法；传统运动疗法以维持关节活动范围和增强肌力、耐力、增强平衡能力、协调功能、恢复步行能力以及增强心肺功能为目的；神经生理学方法是指运用诱导或抑制的方法使患者逐步学会如何以正常的运动方式来完成日常生活动作。作业疗法是指从日常生活、生产劳动、休闲游戏及社会交往等活动中选择和设计一些有针对性的作业活动，使患者在日常生活各方面功能和独立性尽可能恢复到最佳水平。据统计，55%-75%的卒中偏瘫患者会遗留上肢功能障碍，相比下肢来说，上肢的康复往往更耗时，效果更差[1]。目前临床康复治疗种，主要关注对卒中偏瘫患者的下肢功能的康复治疗，忽视了患侧上肢和双侧共同的运动。因此，对卒中患者的上肢功能的早期康复治疗显得尤为重要。以往研究多数运用上肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA）评估上肢功能，然而FMA对于轻度脑卒中患者很可能会产生天花板效应：即分数从始至终都很高，甚至几乎接近满分，可信度不佳。本研究中参考上肢运动状态评估量表（Motor Status Scale，MSS）和上肢动作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）中的与ADL相关的动作，介入双侧上肢作业训练，旨在同时激活双侧大脑，更好的适应ADL；MSS和ARAT评定更能反应患者在实际生活中的运用功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年3月至2020年6月在安医大一附院康复科住院的脑卒中患者40例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组各20例。其中对照组男9例、女11例，脑梗死者11例，脑出血者9例，BrunnstromⅣ期者14例，Ⅴ期者6例，左脑病变者9例，右脑病变者11例，病程45.75±23.74天，年龄53.30±14.30岁；试验组男10例、女10例，脑梗死者11例，脑出血者9例，BrunnstromⅣ期者13例，Ⅴ期者7例，左脑病变者11例，右脑病变者9例，病程39.00±25.98天，年龄55.80±10.33岁；两组患者性别、病变性质、Brunnstrom分期、脑病变部位、病程、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=20）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=20）

注：组间比较，P＞0.05

组别对照组试验组例数20 20性别男9 10女11 10年龄（岁）53.30±14.30 55.80±10.33病程（天）45.75±23.74 39.00±25.98发病侧左侧9 11右侧11 9分期（例）Ⅳ期14 13Ⅴ期6 7卒中类型脑梗死11 11脑出血9 9

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均符合全国第4次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》中的诊断标准[3]，并经头颅CT或MRⅠ扫描证实；②年龄18-80岁；③初次发病，一侧脑病变，遗留单侧肢体功能障碍，病情稳定，功能障碍较轻且病程3个月以内；④上肢Brunnstrom分期Ⅴ-Ⅵ期且ⅤAS≤3分；⑤简明精神状态检查表（MMSE）评分≥23分；⑥同意参与实验并签署知情同意书。排除标准：①既往有脑卒中史；②合并有偏盲、偏侧忽略及偏身感觉障碍；③患侧或健侧上肢关节疼痛、活动范围受限。

1.3 治疗方法 两组患者均进行常规训练，包括神经肌肉电刺激，上下肢Moto-med，上肢机器人，四肢联动，各每次20min，每天2次；偏瘫肢体运动疗法，运用Bobath、PNF等技术促进肢体运动功能、上下楼梯、步态训练等，每次30min，每天1次；以上治疗均每周5天，连续4周。

1.3.1 对照组 在常规训练的基础上进行患侧上肢作业治疗，内容如下：①端坐，患侧上肢上举90°，平放在滚筒上，肩胛前伸后缩带动滚筒前后运动；②患侧伸肘，手握住小球上肢上举过头；③患手握毛绒球，通过屈肘伸肘与对面的治疗师做抛接球训练；④患者面前放置两个杯子，一个空杯，一个装半杯水，患手握住杯子交替倒水；⑤患手捏住木钉，翻转180°，然后插在木钉板上。以上每个动作重复15-20次，两组治疗每次均30min，每天1次，每周5天，连续4周。

1.3.2 试验组 在常规训练的基础上进行双侧上肢作业治疗,内容如下：①坐位，双侧上肢平行上举90°，平放在滚筒上，肩胛前伸后缩带动滚筒前后运动；②双侧伸肘，双手抱大球上举过头；③双手抱毛绒球，通过屈肘伸肘与对面的治疗师做抛接球训练；④患者面前放置两个杯子，双手分别握住杯子交替倒水；⑤双手分别捏住木钉，翻转180°，然后插在木钉板上（两组以上动作不能主动完成者，可由治疗师口头指导、辅助）。以上每个动作重复15-20次，两组治疗每次均30min，每天1次，每周5天，连续4周。

1.4 观察指标

1.4.1 运动功能 分别由同一治疗师在双盲状态下对在治疗前后的两组患者采用MMS、ARAT以及MBⅠ量表进行评定。MSS包含肩、肘、腕、手4个部分，包括构成复合运动的分离运动，能更敏感地反映功能障碍情况和治疗效果，国内外学者认为其具有良好的信度效度。与FMA比较，MSS对上肢分离运动的评分分级更具体、更全面，补充了FMA无单个手指运动功能评定的不足[4-5]。ARAT通过应用圆柱体、杯子、木棒等，对抓、握、捏和粗大运动等4个部分、19个项目将任务表现转换成评分系统，从而评估和观察动作。它是一种反应上肢功能的有效方法[6]。

1.4.2 日常生活 采用改良的Barthel指数（Modified BarthelⅠndex,MBⅠ）对患者ADL进行评定，包括10个评测项目，每一个项目计分0-15分，共100分，得分高低和ADL能力成正比[7]。

1.5 统计方法 采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 运动功能比较 治疗前，两组患者MSS、ARAT及MBⅠ评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者功能情况均较治疗前改善（P＜0.05）；试验组治疗后MSS评分较对照组明显改善（P＜0.01）、ARAT评分优于较对照组（P＜0.05）。

2.2 日常生活能力比较 治疗前，两组患者MBⅠ评分差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后均有所改善（P＜0.05）；试验组MBⅠ较对照组改善程度无明显改善（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后MSS评分比较（±s，n=20）

表2 两组患者治疗前后MSS评分比较（±s，n=20）

注：与干预前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组试验组MSS评分干预前32.95±7.92 31.40±8.33干预后50.05±10.33①61.45±12.58①②ARAT评分干预前25.45±6.92 24.59±7.74干预后36.55±7.87①43.35±6.80①②MBⅠ评分干预前67.50±5.35 66.23±5.62干预后81.00±5.98①84.25±6.34①②

3 讨论

偏瘫是脑卒中最常见的后遗症，据统计，55%-75%的偏瘫患者会遗留上肢功能障碍，相比下肢来说，上肢的康复往往更耗时，效果更差[1]。在日常生活（Activity of daily life,ADL）中上肢扮演了不可或缺的角色，吃饭、穿衣、修饰等绝大多数日常活动都是由双侧上肢配合来完成的，但临床中治疗师的关注点往往是患侧下肢，却忽视了患侧上肢和双侧共同的运动。1996年，Mudie等提出双侧对称训练（bilateral iso-kinematic training,BⅠT），即对健患侧同时进行训练，它可用于各期偏瘫患者，不受环境和其他因素的限制[2]。但双侧训练应用于BrunnstromⅤ-Ⅵ期的早期轻度脑卒中患者的上肢研究较少，临床中绝大多数的研究焦点是BrunnstromⅠ-Ⅳ期患者的上肢功能，家属甚至治疗师往往忽视了轻度功能障碍患者的康复，认为此类患者预后较好、不会影响ADL，甚至经过简单康复训练指导后就建议他们出院回家，自我锻炼；但这类患者的功能要求往往较高，绝大多数希望能够重新回归社会、回归原工作。因此，早期康复治疗就显得尤为重要。

根据以往研究，双侧发病者，双侧肌肉均失去原来的运动记忆，难以激活双侧病变的大脑功能；临床中双侧瘫痪患者多是二次发病或者脑干小脑病变，遗留较多的平衡协调问题。双侧训练不仅是一种训练手段，更是一种训练理念，它注重将健侧和患侧一起训练。患侧可以模仿健侧的运动模式，激起患侧对应肌肉的记忆，促进运动功能的恢复。国外研究表明，对脑卒中患者进行双侧上肢训练或双侧上肢作业训练比单纯患肢训练具有更明显的优势[8]。具体体现在改善上肢近端的功能[9-10]；改善任务表现和激活皮层[11]；改善情绪、参与ADL等方面[12]。国内也有越来越多的研究表明双侧训练能显著提高脑卒中重症患者的上肢运动功能及ADL能力[13-16]。故本研究选择单侧瘫痪者作为研究对象。

本研究入选患者均是BrunnstromⅤ-Ⅵ期，此阶段上肢康复的目的是进一步促进分离运动，提高上肢的稳定性、协调性和ADL能力。研究采用的训练项目参考MSS、ARAT量表中与功能性ADL相关的，如肩屈曲、肘伸展、前臂旋转、抓握、指捏等，实验强调患者主动、独立完成动作，当动作不能完成时治疗师再给予辅助，以减少代偿、激发患者的功能。双侧上肢作业训练可能的机制有：①中枢方面：激活受损的大脑半球：左右大脑对肢体的支配是交叉的，双侧训练可以促进左右大脑半球的活动及相互作用，同时激活受损和未损的大脑皮层[17-18]。双侧训练使患侧与健侧运动模式一致，提高患侧的运动功能[12]。提高患侧脑和前运动皮质的活性[9]。②周围方面：双侧肢体肌肉相互促进：训练一侧肌肉肌力的同时可以提高对侧相应的肌肉肌力[19-20]，ADL中多数活动是由双侧肢体共同完成的，双侧上肢作业训练时，患者再次做以往ADL中反复做的活动，可以激起患侧相对应肌肉的记忆，促进肌肉收缩，从而更好的促进功能恢复。本研究中双侧上肢作业训练有效的改善了上肢运动功能，可能与双侧作业训练激活了中枢和周围系统有关；可能与入选的患者功能较好有关；也可能与介入的治疗是依照评定中与ADL相关的项目制定有关。Wood等也认为训练必须尽可能在现实的ADL环境中进行，环境可以增厚大脑皮质，激活和提高运动表现[21]。而MBⅠ评分相比对照组没有明显改善，可能与训练的项目仅应用于上肢，而MBⅠ评定的内容需要躯干及下肢参与有关。

然而Wu等认为双侧训练和单侧训练的效果没有差别[22]。Renner认为双侧上肢训练对严重偏瘫患者上肢的运动控制可能取决于病变位置，单纯皮质下损伤进行双侧上肢作业训练有更大的改善，而皮质受累者则没有优势[23]。Choo的综述也未明确双侧训练是否有利于上肢运动与神经反应之间的协作模式[24]。而Xu等认为健侧半球对病变半球间的抑制仅存在慢性脑卒中者和相对轻度损害者[25]，与本研究结果一致。在常规训练的基础上进行双侧上肢作业训练，采用双侧上肢作业训练可明显改善轻度脑卒中患者的上肢运动功能和ADL能力。双侧训练的结果可能跟患者病情轻重、病变部位、病程长短、训练项目等均有一定的相关性，故本研究值得进一步探索。