毕罗氏Ⅰ、Ⅱ及非离断式空肠吻合术应用于完全腹腔镜下远端胃癌根治术的临床价值分析

季 良，屈陈江，王 率，梁庆余

（张家港市第一人民医院普外科，江苏苏州 215600）

胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，可采取全腹腔镜下远端胃癌根治术进行病灶切除和淋巴结清扫，该术也因具有创口小、恢复快等优点而被广泛应用[1]。目前，根治术后消化道重建可采取毕罗Ⅰ氏（Billroth-Ⅰ）、Billroth-Ⅱ及非离断式空肠吻合术（Rouxen-Y）吻合术[2-3]，3种吻合术各有其优缺点，采取何种方式进行消化道重建尚无统一标准。基于此，本研究比较Billroth-Ⅰ、Ⅱ及非离断式Rouxen-Y用于完全腹腔镜下远端胃癌根治术的效果，为临床手术方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月至2021年4月张家港市第一人民医院进行全腹腔镜下远端胃癌根治术的88例胃癌患者为研究对象进行回顾性分析，根据采取术式的不同分为A组（31例，采取Billroth-Ⅰ式吻合术）、B组（30例，采取Billroth-Ⅱ式吻合术）和C组（27例，采取非离断式Rouxen-Y吻合术）。A组患者中男性16例，女性15例；年龄51～72岁，平均年龄（61.25±8.21）岁；体质量指数（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（22.15±2.67）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；功能状态（KPS）评分70～91分，平均KPS评分（81.34±8.62）分。B组患者中男性17例，女性13例；年龄52～71岁，平均年龄（60.84±7.95）岁；BMI 19～25 kg/m2，平 均BMI（21.74±2.58）kg/m2；TNM分 期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；KPS评分72～90分，平均KPS评分（80.46±7.97）分。C组患者中男性15例，女性12例；年龄51～70岁，平均年龄（59.88±7.68）岁；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI（21.91±2.69）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期分7例；KPS评分71～91分，平均KPS评分（81.03±8.53）分。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经张家港市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《胃癌规范化诊疗指南（试行）》[4]中胃癌的诊断标准，且经病理学明确诊断为胃癌；②患者年龄18～85岁；③临床资料完整。排除标准：①无法耐受本研究手术方案；②严重心肺功能不全；③术前采取化放疗、中医治疗者；④严重的药物过敏史；⑤严重凝血功能障碍；⑥胃癌转移或合并有其他部位恶性肿瘤。

1.2 治疗方法 术前常规进行白蛋白、血红蛋白水平检测，如白蛋白＜25 g/L或血红蛋白＜70 g/L，行则采取相应措施进行纠正。3组患者均于术前1 d流质饮食、清洁胃肠道，术前1 h常规使用抗生素。患者取仰卧位，行全身麻醉，双手放于身体两侧，双腿并拢放于右侧脚架，对其四肢进行固定，手术操作者、扶腹腔镜者位于患者左侧，助手位于患者右侧，使用气腹针建立气腹并维持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的气压，置入Trocar（盈泰医疗科技有限公司，型号：YTTC-65A-A）插入腹腔镜对癌症播散转移情况进行探查，确认无转移病灶后，采用5孔法进行手术，根据《腹腔镜胃癌手术规范化实施的策略与技术》[5]切除远端胃、清扫淋巴结。A组患者采取Billroth-Ⅰ吻合术，使用直线切割吻合器（山东健护医疗科技有限公司，型号：P-DC-40B）将十二指肠和残胃进行“一”字形吻合，即胃十二指肠吻合。B组患者采取Billroth-Ⅱ吻合术，使用直线切割吻合器切割游离十二指肠，胃大弯作一切口，屈氏韧带（Treitz韧带）后15～20 cm处找到空肠并切开一个小孔，通过该小孔使用直线切割吻合器上提空肠，直线切割吻合器吻合残胃大弯与空肠，展平该吻合并置入闭合器。C组患者采取非离断式Rouxen-Y吻合术，封闭十二指肠残端，于Treitz韧带后15～20 cm处空肠对肠系膜缘和残胃大弯侧使用直线切割吻合器行胃空肠侧侧吻合，距空肠吻合下20 cm的输入襻空肠与距此45～55 cm的输出襻空肠再次以直线切割吻合器行空肠-空肠侧侧吻合，完成重建。

1.3 观察指标 ①比较3组患者围术期指标。围手术期指标包括手术时间、住院时间、术中出血量、术后排期时间、进食流质食物时间、消化道重建时间。②比较3组患者手术前后炎症因子水平。于手术前后采集患者空腹静脉血5 mL，进行离心操作（3 000 r/min，10 min），取上清液，用酶联免疫吸附法测定C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒由上海抚生实业提供。③比较3组患者术后并发症发生率。并发症包括吻合口瘘、胸腔积液、肠梗阻、导管相关感染、腹内疝。④比较3组患者远期并发症发生率。随访12个月，比较3组患者胆汁反流、倾倒综合征、吻合口溃疡等发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以表示，组内比较采用配对样本t检验；多组间比较行方差分析，两两比较行LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验或连续校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者围术期指标比较 3组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组患者手术时间、消化道重建时间长于A组、B组，术中出血量大于A组、B组，术后排气时间、进食流质食物时间短于A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组患者围术期指标比较

表1 3组患者围术期指标比较

组别例数手术时间(min)住院时间(d)术中出血量(mL)术后排气时间(min)进食流质食物时间(d)消化道重建时间(min)A组 31 191.63±16.84 10.11±2.13 77.31±10.31 3.11±0.84 4.16±0.85 53.46±11.39 B组 30 211.03±30.01 10.93±2.24 79.35±10.65 3.02±0.74 4.11±0.71 31.55±7.25 C组 27 253.91±35.16 9.71±2.03 129.85±20.97 2.64±0.46 3.68±0.66 60.88±15.98 F值 36.789 2.441 118.102 3.512 3.498 47.645 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3组患者手术前后炎症因子水平比较 3组患者术后CRP、IL-6、TNF-α水平明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组患者术后CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者手术前后炎症因子水平比较

表2 3组患者手术前后炎症因子水平比较

注：与同组术前比较，*P＜0.05。CRP：C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别例数 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后A组 31 3.08±0.74 29.58±4.32* 5.79±0.54 110.94±11.95* 15.64±2.05 313.05±52.06*B组 30 3.16±0.85 30.11±4.51* 6.04±0.66 113.05±12.65* 15.15±1.93 314.85±51.33*C组 27 3.11±0.81 31.25±4.74* 5.82±0.61 112.08±12.13* 16.04±2.41 318.72±53.87*F值 0.077 1.016 1.525 0.227 1.253 0.087 P值 0.926 0.366 0.223 0.797 0.291 0.917

2.3 3组患者术后并发症发生率比较 3组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术后并发症发生率比较 [例(%)]

2.4 3组患者远期并发症发生率比较 C组患者远期并发症发生率显著低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者远期并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

胃癌是常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率仅次于肺癌[6]。微创观念的普及与腹腔镜技术的进步使全腹腔镜下远端胃癌根治术成为胃下部肿瘤的主要术式，但远端胃部切除后所导致的生理解剖学变化也导致了一系列胃肠道并发症，使患者术后生活质量下降[7-8]。Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y术均为消化道重建术式，均有其优缺点，本研究针对3种术式的应用价值展开研究。

本研究结果显示，C组患者手术时间、消化道重建时间长于A组、B组，术中出血量大于A组、B组，术后排气时间、进食流质食物时间短于A组、B组，提示非离断式Rouxen-Y手术时间、消化道重建时间较长，但术后恢复相对较好。分析原因，Billroth-Ⅰ、Ⅱ式更为贴合正常解剖生理结构，Billroth-Ⅱ式吻合口无张力的优势更明显，且不受病灶直径影响，操作方便，Rouxen-Y术操作较为复杂，小肠系膜弓的游离和延长为其手术难点[9]，空肠-空肠吻合也使手术时间延长，术中出血量增多。但Billroth-Ⅰ式需行多次切割与闭合，Billroth-Ⅱ式因改变正常食物通道路径而使患者术后恢复相对较慢，因此，Rouxen-Y术恢复相对较快，与费挺等[10]研究结果一致。

本研究结果显示，3组患者术后CRP、IL-6、TNF-α水平及术后并发症发生率比较，差异无统计学意义，但C组患者远期并发症发生率显著低于A组和B组，提示Rouxen-Y远期并发症发生率显著较低，分析原因，Rouxen-Y术同样具有吻合口无张力的优势，不受残胃大小限制，因此，远期并发症发生率较低，与武四化等[11]研究一致。

综上所述，Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y术各有优缺点，但Rouxen-Y手术时间、消化道重建时间较长但远期并发症发生率显著较低。因此，进行消化道重建时应根据患者肿瘤位置、直径等多种因素综合考虑。