经皮穴位电刺激、八正散加减汤剂结合康复训练对卒中后神经源性膀胱患者尿动力学的影响

曾子妹，郭振兴

（莆田市第一医院康复医学科，福建莆田 351100）

脑卒中俗称“中风”，最早见于《黄帝内经》，具有发病突然、病情进展快的特点，在其临床治疗过程中极易引发多种功能障碍[1]。神经源性膀胱（Neurogenic bladder,NB）是该病最为常见的一类并发症，若患者的排尿自控能力未予以及时控制，长期处于尿失禁状态，可导致患者治疗信心缺失，严重损害其身心健康，对后期疾病康复极为不利。现代医学治疗此病以药物疗法、手术治疗为主，但由于膀胱的排尿机制比较复杂，仅采取单一治疗手段无法获得满意的治疗效果[2]。临床实践已证实，经皮穴位电刺激可让低频脉冲电流经皮肤输入人体，进而刺激神经、肌肉、细胞以达治疗NB之效；八正散则有利尿通淋、收湿敛疮疡之效，是临床上治疗淋症的常用中药汤剂；康复训练则通过指导患者进行膀胱功能训练、按计划饮水、间歇导尿等方式帮助患者逐渐改善和增强其膀胱功能。以上种疗法虽然可不同程度上改善NB临床症状，但单独疗效欠佳。本研究为进一步提高NB的临床疗效提出经皮穴位电刺激、中医汤剂、康复训练联合治疗方案，旨在进一步提升NB的临床疗效。具体研究如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年6月间本院康复科诊治的卒中后神经源性膀胱患者80例，以随机双盲法分为对照组和观察组各40例。对照组男26例、女14例；年龄57～78（61.28±11.23）岁；病程15～38（28.32±3.11）d；合并症：上下尿路功能障碍25例、泌尿系统异常10例、其他5例；脑卒中类型：脑梗死28例、脑出血12例。观察组男27例、女13例；年龄57～79（61.34±11.33）岁；病程15～38（28.41±3.18）d；合并症为上下尿路功能障碍23例、泌尿系统异常11例、其他6例；脑卒中类型：脑梗死25例、脑出血15例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准①参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[3]中的诊断标准：临床表现以神志不清、半身不遂、失语、口舌歪斜、偏身麻木、眩晕、饮水发呛、步履不稳等为主；骤然起病，渐进加重，年龄40岁以上，结合MRI、CT影像学检查结果确诊为中风。②参照《泌尿外科学》[4]的诊断标准：尿液不受大脑意识控制自行溢出尿道，或自我控制排尿功能的能力减弱、消失；有对称性或非对称性周围神经损害症状；B超诊出膀胱残余尿量＞50mL，且膀胱容量明显增大；伴有不同程度的尿频、尿急、尿失禁等，确诊为NB。

1.3 纳入标准①临床表现以神志不清、饮水发呛、尿频、尿失禁等症状为主；②合并上下尿路功能障碍、泌尿系统异常等并发症；③同意积极配合此次研究。

1.4 排除标准①合并心、肝、肾等重要脏器疾病；②由肿瘤、脊髓结核等其他原因所致的NB；③伴有严重认知障碍、意识障碍。

1.5 方法

1.5.1八正散加减汤剂治疗 两组患者予以八正散加减治疗，药方由滑石25g、黄精20g、车前子20g、栀子18g、竹叶16g、瞿麦15g、大黄13g、萹蓄12g、川木通6g、甘草6g、灯心草3g组成，每日1剂，加水煎制，取400mL汤汁，早晚各服1次，每次200mL，持续服药3周。

1.5.2 康复训练 两组患者均予以康复训练指导，具体如下：①排尿意识训练：指导患者有尿意时在卫生间内保持正常排尿动作，形成排尿反射；或在站立时锻炼排尿意识，促进膀胱内的沉淀物顺利排出，每日三餐后进行，15min/次，3次/d，持续3周。②饮水计划：监督患者每日饮2000mL以上的水，定时排尿，输液患者每1～2h排尿1次，不输液者则每3～4h排尿1次，坚持训练3周。③盆底肌张力训练：指导患者进行提肛运动、束角式练习、猫伸展式练习等，增强其盆底肌张力，训练30min/次，1次/d，持续3周。④呼吸肌、膈肌训练：根据患者的实际情况适当练习腹式吸气、呼气，10min/次，每日2～3次，持续训练3周。

1.5.3 经皮穴位电刺激治疗 观察组在以上基础行经皮穴位电刺激治疗，主穴取中极穴、关元穴、水分穴、气海穴、膀胱俞穴（双）、次髎穴（双），将电极片贴于穴位，共4对电极，并与Hwato电子针疗仪（SDZ-III型）连接，参数设置：疏密波波形、频率设置20Hz，根据患者的耐受程度从弱到强逐渐调整刺激强度，每日1次，每次30min即可，持续治疗3周。

1.6 观察指标

1.6.1 排尿日记 发放带有刻度的量杯，由家属或护工指导患者排尿，并做排尿日记，内容以排尿量、排尿次数及尿失禁次数为主，每日由责任护士进行信息汇总。

1.6.2 尿动力学 使用莱博瑞医疗技术公司提供的94-Ro1-BT尿流动力学分析仪检测患者治疗前后的尿动力学指标（膀胱排尿压力、最大尿道压力、最大尿流速率、残余尿）。

2 结果

2.1 排尿日记 治疗前，两组患者的日均单次排尿量、排尿次数及尿失禁次数差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的日均单次排尿量均较治疗前增多（P＜0.05），日均排尿次数与尿失禁次数少于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的日均单次排尿量多于对照组（P＜0.05），日均排尿次数与尿失禁次数均少于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后的排尿情况对比（±s）

表1 两组治疗前后的排尿情况对比（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 尿动力学指标对比 治疗前，两组患者的尿动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的膀胱排尿压力、最大尿道压力均较治疗前增强（P＜0.05），最大尿流速率明显大于治疗前（P＜0.05），残余尿量明显少于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的膀胱排尿压力、最大尿道压力强于对照组（P＜0.05），最大尿流速率大于对照组（P＜0.05），且残余尿少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后的尿动力学指标对比（±s）

表2 两组治疗前后的尿动力学指标对比（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

NB为卒中后常见并发症之一，现代医学表示NB主要指由神经系统疾病或损伤造成神经功能异常所引起的膀胱储存、排空机制障碍，其发病机制较为复杂，可能与糖尿病导致周围神经病变、脊髓损伤导致生理反射部分缺失或完全缺失等有关。临床上以中医汤剂、康复训练为常见疗法[5]。

中医学上将NB归为“遗溺”、“癃闭”等范畴，认为本病由卒中后气血虚弱、正气亏虚、下元不固，加之脏腑功能失调，导致膀胱开阖失司、气化无权、津液代谢异常[6]。最早《黄帝内经》记载了癃闭这一病名，点明其病位在膀胱、肾、三焦[7]。《中医内科学》表示癃闭为小便不利，以点滴而出；小便不通，预解不得[8]。中医学认为，膀胱气化不利为癃闭病机，当以温阳益气为主，通利小便、活血化瘀为辅助疗法[9]。高洋等学者的研究表示[10]，八正散有利湿通淋、清热泻火之效，用于治疗癃闭的效果确切，方中瞿麦、篇蓄苦寒，善清利膀胱湿热，引湿热下行，为君药；滑石、车前子、木通可清热利尿，通淋利窍，为臣药。栀子通泻三焦之火，大黄通腑泻热，使湿热之邪从二便分消，为佐药。以甘草调和诸药，可缓急止痛；再加入灯心草以加导热下行，为使药。现代药理学研究认为八正散是治疗NB不可多得的良方，能够通过多途径、多靶点充分发挥其药效，但不宜多服，否则会加重病情。而欧阳好等学者的研究表示[11]，康复训练主要为帮助患者尽快恢复、重建已丧失功能的一项重要手段，通过反复训练特定动作以促进神经再生、突触间的联系重建，从而唤起患者已经丧失的功能，不可作为单一治疗手段进行。康复训练中的排尿意识训练旨在增强患者的排尿意识和控制排尿的感觉，帮助其形成排尿反射；饮水计划的制定是为了让患者养成一个良好的饮水习惯和排尿习惯；盆底肌张力训练的作用在于指导患者进行有意识地反复收缩盆底肌群，逐渐增强其尿道、膀胱、直肠及子宫的肌肉力量，增强其控尿能力，进而改善尿失禁。以上训练与常规康复训练相比，训练内容更为丰富全面，更具针对性，效果突出。

吴怡卿等学者的研究表示[12]，检测NB患者的尿动力学指标能够准确反映患者逼尿肌括约肌功能状态,对临床评估NB疗效具有重要意义。中医上讲究“内服外调”，本研究两组患者均予以中医汤剂、康复训练联合治疗，观察组在以上基础增加经皮穴位电刺激治疗，结果发现观察组患者治疗后的排尿情况与尿动力学指标（膀胱排尿压力、最大尿道压力、最大尿流速率、残余尿）均明显优于对照组，提示经皮穴位电刺激、中医汤剂结合康复训练的效果更为确切。《黄帝内经》记载“肾储藏精力来滋养骨髓，精气充盈则肾气充足”。经穴位电刺激患者的中极穴、关元穴等相应穴位，可调动肾经阳气以达到滋阴补阳、固摄膀胱、养神壮骨之效。观察组患者在服用八正散和康复训练的基础上行电刺激治疗，以刺激中极穴、关元穴、水分穴、气海穴、膀胱俞穴（双）、次髎穴（双）为主，中极穴即玉泉穴，为足三阴、任脉之会，与膀胱俞穴配合，有调理膀胱功能之效，与关元穴配合，可益肾调精；水分穴为任脉上极为重要的一穴，予以电刺激可达调理水道、理气止痛之效；气海穴位保健要穴，与关元穴相配，主治元气虚惫；次髎穴为足太阳膀胱经的常用穴位，刺激此穴可达健脾除湿、疏导水液之效。经穴位电刺激利用微电流刺激穴位，激发经气，以达到调节控制膀胱尿道的中枢神经及周围神经，可弥补中药的不足，加强药物疗效，帮助患者形成排尿反射，改善盆底肌功能、排尿功能，使临床疗效最优化[11]。鄢茵等学者的研究表示[13]，经皮穴位刺激对膀胱功能的中枢神经、周围神经起兴奋性、抑制性双向调节作用，既有助于贮尿功能增强，又能改善尿动力学指标，促进排尿功能恢复。

综上所述，经皮穴位电刺激、中医汤剂结合康复训练在改善神经源性膀胱患者尿动力学、膀胱功能方面的效果显著，具备一定的推广价值。但本研究仍然存在诸多不如，如研究样本容量小等，仍需打破诸多局限，进一步证实此结论，力求为NB探究出一套高效治疗方案。