基于数据挖掘探究古代针灸治疗闭经的选穴规律

刘思雨 勾明会 丰逸轩 杨会生 范 素 房繄恭

(中国中医科学院针灸研究所，北京，100700)

闭经(Amenorrhe)，表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经[1]。常见于米勒管发育不全综合征、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等疾病[1-3]。现代医学明确病变部位及环节后，予以激素替代疗法(Hormone Replacement Therapy，HRT)，建立人工周期，引起撤退性出血[1]。长期应用雌孕激素存在安全性问题，研究发现复方雌孕激素制剂会增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病风险[4-6]。近年研究发现，针灸可以改善闭经患者的月经回潮率[7-13]。早在《黄帝内经》中已出现对于闭经的论述：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[14]西晋《针灸甲乙经》记载有针灸治疗闭经,其云：“女子血不通，会阴主之……月水不通，奔豚泄气，上下引腰脊痛，气穴主之。”其后历代文献中均载有针灸治疗闭经的丰富经验，值得整理挖掘，以期为制定针灸治疗闭经的临床针灸方案提供参考[15]。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以《中华医典》第5版收录的先秦(公元前221年)至清末(1911年)的医学古籍为主，共计1 156部古籍，其中针灸推拿类50本，基本涵盖了古代针灸具有代表性的书籍文献。

1.2 检索策略 利用《中华医典》第5版数据库检索针灸推拿类书籍正文，关键词为“不月”“风消”“月事不来”“胞脉闭”“血枯”“血滞”“血隔”“血闭”“经水断绝”“月水不通”“经闭”“闭经”“月信不行”“月经不通”“月使不行”“月经不行”“月事不调”“月水不来”“月闭”“月不通”“经水不行”“经水不通”“经脉不行”“经候不行”“经闭不行”“经水不下利”“月水不下”“月水断绝”“月水闭塞”“歇经”等30个，将检索结果导入Microsoft Excel，逐条查找目标条文并复制提取条文信息。

1.3 纳入标准 1)使用单穴治疗闭经的条文，如《针灸聚英·玉机微义针灸证治》记载：“女子不月，灸会阴三壮。”[16]2)穴位主治病症中包含闭经的条文，如《针灸集成·卷四》记载：“照海，在内踝下一寸，治月事不行，可灸七壮，又兼公孙治伤寒。”[17]3)含有用穴位配伍治疗闭经的条文析出多个穴位，如《针灸大成·妇人门》记载：“女子月事不来，面黄干呕，妊娠不成：曲池、支沟、三里、三阴交。”[18]4)涉及穴位异名的条文，应考证后校对析出现代通用的穴位名称，如《普济方·针灸门》卷十六记载：“治不月水。惊悲不乐。如堕坠，汗出黑面，病饥不欲食，妇人淋漓，阴挺出，四肢淫泺，心闷及月水不调，穴阴跷。”[19]又如《针灸大成·穴同名异类》记载：“照海:一名阴跷。”[18]故阴跷即照海。

1.4 排除标准 存在歧义的条文。

1.5 数据库建立及规范 1)数据库建立：利用Microsoft Excel 2013提取单穴、穴位复方、经络信息，建立原始数据库；2)数据规范化处理：规范纳入文献相关信息，包括条文、条文来源的著作、单穴、穴位处方、涉及经络。录入时腧穴名称用词统一采用2006年中国国家标准化管理委员会发布的《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)[20]。

1.6 数据分析 本研究采用中国中医科学院信息所研发的医案知识服务平台—古今医案云平台进行数据处理与挖掘。该软件在基础统计分析的基础上集成了社团分析、复杂网络分析等高级数据分析方法。依照国家标准、行业标准进行中医药数据标准化处理，是集数据与方法为一体的综合性医案知识服务平台[21]。通过该平台进行数据统计，使用“分析与挖掘”功能模块对针灸复方进行腧穴社团分析、关联分析、复杂网络分析，从而挖掘腧穴的分布规律和复方中腧穴的内在关联。

社团分析：社团结构是指众多网络存在的一个共同特征。整个网络是由若干个“群”或“团”构成。借助古今医案云平台对针灸复方形成的网络进行社团分析。

腧穴配伍关联分析：关联分析是在信息载体中查找存在于项目集合或对象结合之间的频繁模式、关联、相关性或因果结构，旨在发现数据库中不同项之间的联系。借助古今医案云平台，对筛选出的处方进行关联分析，设置置信度>0.60，支持度>0.10，置信度与提升度越高则表明二者共同出现的正相关性越高。

腧穴复杂网络分析：复杂网络分析过滤系统中复杂的背景信息，保留系统的基本结构，利于对系统内在的性质和特征进行研究。利用古今医案云平台“复杂网络分析”模块，以层次网络算法对针灸治疗闭经复方数据进行核心处方分析。腧穴与腧穴之间的连线有不同的权重，反映了腧穴之间的联系在总体中所占的重要程度。

2 结果

2.1 文献筛选结果 从《中华医典》第5版数据库收录的针灸推拿著作中检索到468条，筛选后得到202条。其中复方27条，涵盖了先秦至近代的著作24部。见表1。

表1 纳入著作信息表

2.2 取穴频次 涉及腧穴38个，总频次268次，从腧穴使用频次来看，排名前15的腧穴依次为：中极、血海、水泉、阴交、气海、关元、照海、带脉、腰俞、中髎、气冲、太冲、三阴交、合谷、会阴。见表2。

表2 古代针灸治疗闭经腧穴使用频次前15

2.3 腧穴体表分布概况 古人治疗闭经多使用腹部、下肢部、骶区穴位。涉及腧穴个数排名前3位的部位分别为下肢部、腹部、背部。见表3。

表3 针灸治疗闭经腧穴体表分布概况

2.4 经络-腧穴联系概况 针灸治疗闭经所选用的穴位共涉及11条经脉。见图1。使用频次最高的3条经脉分别为任脉、足少阴肾经和足太阴脾经。涉及腧穴数量排名前4位的经脉依次为足少阴肾经、任脉、足太阳膀胱经和足厥阴肝经。见表4。

图1 针灸治疗闭经腧穴经络分布

表4 针灸治疗闭经腧穴归经概况

2.5 特定穴选用 古代针灸治疗闭经选穴中特定穴的个数和频次所占百分比分别为68.42%(26/38)和73.13%(196/268)。其中，五输穴、交会穴、背俞穴使用较多。五输穴多选用合穴，未用井穴。交会穴多为任、冲二脉与足三阴经的交会穴。背俞穴选肾俞、肝俞、脾肾、膀胱俞。见表5。

表5 针灸治疗闭经特定穴概况

2.6 社团分析 有以下5类社团：1)阴交、血海、关元、交信、气冲、天枢、间使、中注、合谷、阴包、带脉；2)气海、照海、中极、水泉、腰俞；3)膈俞、肝俞、脾俞；4)膀胱俞、中髎；5)曲池、支沟、三阴交、足三里、四满、肾俞。见图2。

图2 针灸治疗闭经腧穴复方社团分析

2.7 腧穴配伍关联分析 按照关联穴位按照置信度降序排序，关联度较高的穴对依次为三阴交-足三里，气冲-阴交，气冲-合谷。见表6。

表6 针灸治疗闭经腧穴-腧穴关联分析

2.8 腧穴复杂网络分析 针灸治疗闭经核心处方包括以下腧穴：足三里、三阴交、肾俞、中极、血海、合谷、照海、气冲、气海、阴交。见图3。

图3 针灸治疗闭经复方腧穴复杂网络分析

3 讨论

闭经属于中医“血枯”“不月”“月事不来”范畴。《黄帝内经·素问》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲者，死不治。”[14]本病病位在胞宫，与肾、冲任、心脾相关。肾精不足，经血枯涸，冲任失调，胞宫血虚不能行经；女子忧思过重，气机郁滞，血淤于内，血滞不能行经。本病虚实两端，病机单纯者少，多虚实兼夹，且以虚为本、以虚为主，治疗亦应通补结合[22-23]。故治疗闭经宜补肝肾，调冲任，行气血。

本研究运用古今医案云平台对202条古代文献进行整理，分析针灸治疗闭经的取穴规律如下。1)多选用足少阴肾经、足太阳膀胱经、任脉穴位。足少阴肾经腧穴所选个数最多，占比18.42%；其次是足太阳膀胱经和任脉。足太阳膀胱经所选穴位以选择背俞穴为主，包括肾俞，肝俞等。任脉腧穴的使用频次最高。这与“补肝肾，调冲任”的治则相符合。2)注重特定穴的使用。多选用五输穴、交会穴、背俞穴。五输穴是脏腑气血输注出入的重要节点，具有“金木水火土”的五行属性，对调理本经和本经脏腑气血虚实盈亏具有重要意义。五输穴中多选合穴。胞宫属奇恒之腑，这与“合穴多主腑病”理论相符。但五输穴中并无井穴。目前研究证明井穴刺络放血能清泻经络表里之热，改善脑血流和缺氧状态，改善局部血液循环、加速炎症渗出物和致痛物质的吸收，在治疗急症如中风、暑厥等疗效显著[24-25]。交会穴应用频次最高。交会穴多选足三阴经与冲脉交会穴，如中极、关元、气穴、带脉等。交会穴，一穴而多用，选穴少而用精。背俞穴是脏腑之气输注和会聚的部位，针灸治疗选肝俞、肾俞、脾俞、膀胱俞。这与“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”理论相符。故古籍中针灸治疗闭经的数据挖掘结果与针灸传统理论相符。

归经统计结果显示针灸治疗闭经的常用经脉有足少阴肾经、任脉、足太阳膀胱经和足厥阴肝经，这与闭经的中医病因病机认识是一致的。《难经·三十九难》云：“命门者，谓精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。”肾经不直接与胞宫相连，而是“上股内后廉，贯脊属肾”与冲任交于中极、关元、气穴、四满。肾为先天之本，主生殖。肾气充足，天癸至，任通脉盛，胞宫血海安宁，月事以时下。有研究表明，针刺肾经腧穴肾俞等可以明显改善继发性闭经患者卵巢及子宫动脉的血流情况[26]。任脉，起于小腹胞宫，下出会阴，循腹沿前正中线上行，为阴脉之海，是联络胞宫和脏腑的中间环节。足厥阴肝经通过“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，与女性经孕胎产密切相关。肝为风木之脏，女子以血为体，以气为用。肝气不舒，气血受阻，冲任不调，胞宫藏泄失调，血滞而闭经。肝经原穴太冲配伍合谷，即四关穴，首见于杨继州《针灸大成》。现研究发现针刺四关穴对治疗闭经有明显的调治效应[27-28]。太冲理血中之气，合谷调气中之血，两穴气血同调，共奏调畅气机、活血通络之功。太冲、合谷均属于本研究结果的高频腧穴之中。足太阳膀胱经取肾俞、肝俞、脾俞、膀胱俞等。背俞穴，为脏腑之气会聚之处。肾俞益肾固精，肝俞疏肝利胆，脾俞健脾利湿，膀胱俞培补下元，可奏补益之功。但本研究发现古籍中治疗闭经未选用心经腧穴。《黄帝内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”后世金代医家李东垣、张子和，明代医家虞天民、徐春甫等均认为“言血枯，当养心”[29]。既然古代医家已经认识到心与女子不月的病机关系，但针灸治疗闭经所选腧穴并无心经，这令人费解。

腧穴配伍可以提高针刺疗效，产生协同作用[30]。关联规则分析显示，足三里和三阴交关联度最高。足三里，胃经的合穴，可升发胃气，健脾化湿；三阴交，为三条阴经交汇之处，具有补肾、疏肝、健脾的作用。既往研究发现利用伊文氏兰检测“卵巢炎症”大鼠皮肤血浆渗出点，与“卵巢炎症”大鼠敏感穴区相对应的穴位正是特异性激活下丘脑促性腺激素释放激素神经元的穴位，在三阴交-足三里区分布密集[31]。足三里是治疗妇科病的重要穴位，现代研究发现足三里穴位自血注射可明显改善卵巢功能不全患者卵巢功能，改善内分泌紊乱，促进子宫内膜生长[32]。实验研究发现针刺去卵巢小鼠“足三里”穴组与去卵巢小鼠无针刺组比较，针刺组小鼠血中雌激素水平明显升高[33]。生殖系统的脊髓神经节段主要在T10-L2和L6-S2，支配子宫、卵巢的神经节段主要在T10-L1交感神经及S2-S4的骶髓副交感神经支配。三阴交的神经节段为L2-S3，与支配子宫的神经节段相近，三阴交也是治疗女性生殖内分泌的重要穴位[34]。近代相关研究发现针刺三阴交对卵巢组织形态学改善和雄激素受体表达改善相对明显[35]。其次关联度较高的是气冲-阴交、气冲-合谷、气冲-血海、阴交-气冲、阴交-合谷、阴交-血海，即以气冲、阴交为中心，配伍合谷、血海。气冲，足阳明胃经腧穴，又名气街。“冲任隶属阳明”，冲任上行与足阳明交于气冲，该穴具有润宗筋，理下元之功。阴交，“脐下1寸，当膀胱上际，三焦之募，任脉，少阴，冲脉之会。”该穴系冲、任、肾经之会，可温下元，调经血。合谷可宣通气血；血海，运化气血。补益与运化兼具，故补而不滞，方能调经。

复杂网络分析显示核心处方为：足三里、三阴交、肾俞、中极、血海、合谷、照海、气冲、气海、阴交。古代文献中针灸治疗闭经的配穴处方并非杂散无章,而是腧穴的近端取穴和远端取穴相结合。近端取穴以腧穴的近治作用为原则，腹部选穴中极、气海、阴交、气冲；远端取穴以经络辨证取穴为原则，取三阴交、肾俞、足三里补肝肾，取合谷、血海、照海行气血。古人对于腧穴的选用较为精简,但复杂网络图的边缘区仍有少数穴位没有与整个网络紧密联结。

综上所述，针刺治疗闭经重视局部取穴，结合脏腑经络辨证取穴，重在补肝肾，调冲任，行气血。其中中极、血海、水泉、阴交、气海、关元等为高频腧穴。核心处方为足三里、三阴交、肾俞、中极、血海、合谷、照海、气冲、气海、阴交。经脉多选用阴经，以足少阴肾经和任脉为主。本研究结果与既往研究结果基本相符[36]。因文献纳入范围不同，不同腧穴使用频次故不尽相同，导致具体排名不同，但总体上表明以上穴位均为针刺治疗闭经的有效穴。本研究增加了社团分析、关联分析、复杂网络分析的内容，尝试从多角度分析针灸治疗闭经的选穴规律，对临床治疗和临床研究具有一定的指导意义。且本研究的结果与传统针灸理论相符，提示数据挖掘应用于古籍针灸文献具有可行性。