基于全方位心理健康评估的血液病患者心理模型图的构建

高梦冉，张薇，司纪剑，任建兰，刘洁，付蓉

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津医科大学总医院血液科，天津 300052；3.天津医科大学总医院心理科，天津 300052）

血液病是指各类原发和（或）继发于造血系统的疾病。随着对血液病发病机制、临床研究的深入，新兴的生物/细胞治疗协同传统化疗、靶向治疗显著改善了患者的生活质量，并延长了患者的生存时间。但同时不可避免地，患者被动暴露于较长时间的治疗期，不仅需要耐受治疗疾病本身带来的症状负担[1]，而且需要负荷亲缘关系、决策困难、疾病复发及死亡恐惧等带来的情绪-心理负担[2]。

Bonanno 等[3-4]通过“心理弹性-痛苦”模型指出人类随时间适应痛苦的4 个独特轨迹：慢性痛苦轨迹、延迟痛苦轨迹、缓慢恢复轨迹、弹性管理轨迹。Lotfi-Jam 等[2]进一步整合心理痛苦轨迹与肿瘤幸存者纵向预后，提出对处于慢性痛苦及延迟痛苦的肿瘤患者早期识别，给予缓解症状、改变应对、社会支持等干预切换痛苦轨迹，可改善远期预后。此外，随着近年来心理社会肿瘤学这一交叉专业的蓬勃发展，恶性肿瘤患者及家属在肿瘤发生、发展各阶段承受的压力和心理反应，受到心理学、肿瘤学、社会学、伦理学等多学科的积极关注[5-6]。

基于上述，笔者拟探讨血液病患者不良心理状况及患者个人信息、疾病相关信息与心理状况的相关性，构建血液病患者不良心理模型图，为未来心理社会肿瘤学纳入血液病临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样，选取天津医科大学总医院血液科2020 年11 月—2021 年3 月明确诊断血液病患者为研究对象，以匿名、自愿、不干扰临床诊疗为原则，累计发放问卷328 份，收回有效问卷319 份，有效回收率97.3%。纳入标准：（1）血液病诊断明确，本人知情。（2）神志清楚、病情稳定，可正确理解问卷内容。（3）自愿参与，知情同意。排除标准：存在神志、精神障碍；存在视力、听力或交流障碍。以血液病良恶性程度分组，良性血液病包括：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、免疫性血小板减少症、免疫性全血细胞减少症、再生障碍性贫血等；恶性血液病包括：白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增殖性肿瘤等。

本研究制定及实施严格遵循伦理道德要求，获批天津医科大学总医院伦理字IRB2022-WZ-001 号。

1.2 评定量表 广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiexy Disorde-7，GAD-7）：由Spizer 等[7]（2006）编制，包括7 个条目，以近2 周内出现靶症状的天数评估：0 分表示无症状，1 分表示有过几天，2 分表示超过半数以上日子，3 分表示几乎天天。根据出现症状的频次计0～3 分，总分范围0～21 分。计分结果用以评估焦虑症状的严重程度：0～4 分为没有焦虑；5～9 分为可能轻度焦虑；10～13 分为可能中度焦虑；14～18 分为可能中重度焦虑；19～21 分为可能重度焦虑。在本研究的Cronbach's α系数为0.923。

抑郁自评量表（The Patient Health Questionnaire，PHQ-9）：由Kroenke 等[8]（2001）编制，包括9 个条目，以近2 周内出现靶症状的天数评估：0 分表示无症状，1 分表示有过几天，2 分表示超过半数以上日子，3 分表示几乎天天；根据出现症状的频次计0～3分，总分范围0～27 分。计分结果用以评估抑郁症状的严重程度：0～4 分为没有抑郁；5～9 分为可能轻度抑郁；10～14 分为可能中度抑郁；15～19 分为可能中重度抑郁；20～27 分为可能重度抑郁。在本研究的Cronbach's α 系数为0.888。

阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）：由起草ICD-10 作者之一C.R.S.编制，分完整8 项量表（AIS-8）及简短5 项量表（AIS-5）两个版本，本研究采用完整AIS-8，包括8 个条目，以近1 个月每周至少经历3 次与否做主观评估，依照程度从无到严重计0～3 分，总分为所有条目总分，用以评估有无睡眠障碍或失眠：0～3 分为无睡眠障碍；4～6 分为可疑睡眠障碍；＞6 分为失眠。在本研究的Cronbach's α 系数为0.885。

简易应对方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：由积极应对和消极应对两个维度组成，包括20 个条目，其中条目1～12 为积极应对维度，条目13～20 为消极应对维度；以出现频次进行评估：0 分表示不采用，1 分表示偶尔采用，2分表示有时采用，3 分表示经常采用，结果为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分。计分结果用以评估个体对于应激事件的应对方式及能力。在本研究的Cronbach's α 系数为0.902。

心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）：由凯瑟琳M.康纳和乔纳森R.T.戴维森共同编制，包括25 个条目，本研究采用张建新、余肖楠（2007）三维度划分法讨论，其中条目11～23 为坚韧性；条目1、5、7～10、24、25 为自强性，或称力量性；条目2～4、6 为乐观性，以出现频次进行评估，0 分表示从来不，1 分表示很少，2 分表示有时，3 分表示经常，4 分表示一直如此，结果为坚韧、自强、乐观各维度评分及心理弹性总分，用以评估“在逆境中茁壮成长”的能力。在本研究的Cronbach's α 系数为0.958。

1.3 统计学处理 在Excel 表中导入所有数据，剔除缺项数据建立完整数据库。应用IBM SPSS Statistics 23.0 对数据进行统计分析。其中：正态分布定量资料以描述；偏态分布定量资料以中位数、四分位数描述；定性资料以例数、百分比描述。因部分量表得分/程度不满足正态分布，组间差异采用非参数检验-独立样本曼惠特尼U 检验（Mann-Whitney 检验）比较。患者个人信息、疾病相关信息与各量表相关性及各量表间相关性采用Pearson 相关分析。以上所有检验差异均以P＜0.05 表示差异有统计学意义，显著性结果为双尾。

2 结果

2.1 血液病患者个人信息及疾病相关信息汇总 本研究采用方便抽样，有效纳入319 例血液病患者心理状况数据，其中患者个人信息及疾病相关信息描述性分布见表1，不存在选择性偏倚。

表1 血液病患者基本信息及疾病相关信息汇总Tab 1 Basic information of patients with blood diseases and summary of disease related information

2.2 良、恶性血液病患者GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 得分及程度分布 本研究纳入良性血液病83 例，恶性血液病236 例，二组GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 量表得分及程度分布见表2、3。

表2 血液病患者焦虑/抑郁/失眠得分表[n（%）]Tab 2 Anxiety/depression/insomnia score for patients with blood disorders[n（%）]

2.3 良、恶性血液病患者GAD-7、PHQ-9、AIS、SCSQ、CD-RISC 得分及程度分布的假设性检验 为明确良性、恶性血液病患者组间心理模式有无差异，对两组各量表得分及程度分布进行假设性检验。设定原假设：在良、恶性血液病中，上述量表得分及程度分布相同。经SPSS 系统运算所有条目假设检验P＞0.05，均保留原假设，即良、恶性血液病患者各心理量表得分及程度分布无差异。

2.4 血液病患者个人信息、疾病相关信息及各心理量表间相关性结果 本研究对患者个人信息、疾病相关信息与心理状况的相关性及心理量表彼此相关性同时分析，发现年龄、性别、文化程度、配偶/子女、疾病状态、血液科住院次数与某一或多量表相关（P＜0.05），见表4、5。其中各心理量表间相关性程度非常显著，血液病患者焦虑、抑郁、失眠、应对方式-积极应对、心理弹性彼此明显相关（P＜0.001）。

表3 血液病患者应对方式/心理弹性得分表[M（P25，P75）]Tab 3 Coping patterns/psychological resilience score for patients with blood disorders[M（P25，P75）]

表4 血液病患者个人信息及疾病相关信息与各心理量表相关性结果Tab 4 Basic information of patients with blood diseases and correlation results of disease related to various psychological scales

表5 血液病患者各心理量表间相关性结果Tab 5 Correlation results between psychological scales in patients with blood diseases

3 讨论

自20 世纪70 年代引入特定精神障碍诊断标准以来，不同领域精神健康调查数量迅速增加。Steel 等[9]对63 个国家和地区174 项调查进行荟萃分析，发现焦虑、抑郁在一般人群患病率分别为7%、5%。Mitchell 等[10]对7 个国家24 项调查进行荟萃分析，发现焦虑、抑郁在肿瘤患者中的患病率分别为9.8%、16.5%。与之相比，血液病患者焦虑、抑郁占比分别为39.5%、54.2%，显著高于一般人群及其他肿瘤患者，揭示血液病患者在诊治经过中承担更大情绪负荷。对比近年来心理社会肿瘤学在乳腺癌、肺癌、结直肠癌等领域的广泛开展，对血液病患者不良心理状况的关注还需加强。

目前针对血液病患者不良心理的研究多集中于恶性血液病，如多发性骨髓瘤[1]、骨髓增殖性肿瘤[11]、淋巴瘤[12]、白血病[13-14]，对于良性血液病的探索，往往局限单一病种，如血栓性血小板减少性紫癜[15-16]、血友病[17]、重型β 地中海贫血[18-19]等。本研究纳入多种良性血液病与恶性血液病类比，通过假设性检验，发现症状-情绪-心理负担对二者均产生消极影响，二者的不良心理状况无显著差异（P＞0.05）。推测可能与二者均以发热、贫血、出血等症状起病，没有明显的良恶界限，同时症状均反复发作、需频繁复查血象及住院干预有关。另外，上述量表在血液病人群中的适应度可能也有影响。

本研究纳入患者个人信息、疾病相关信息与量表行相关分析，提示老年、女性、受教育程度低、有配偶/子女、疾病初治状态、首次血液科住院，可能为合并不良心理状况的高风险人群，具有较大情绪负荷的易感性。进一步以血液病患者个人信息、疾病相关信息为参考，分析各量表间相关性，推测血液病患者的负性症状：焦虑、抑郁、失眠伴随出现，尤其抑郁状态下合并失眠的可能性更高。与此同时，血液病患者心理弹性较差，住院期间不能采取积极的方式应对疾病诊治带来的身心-环境的改变（P＜0.05），是否会采用消极的方式应对未可知（P＞0.05）。通过整合上述相关性分析，发现血液病患者不良心理表现为：心理弹性差，焦虑、抑郁交织，难以入眠且较难通过积极方式应对疾病带来的身心-环境改变，进而绘制血液病患者不良心理模型图，以便直观展示血液病患者不良心理状况的复杂性，见图1。通过模型图示，建议血液科医护可联合心理医师，通过帮助患者改善负性症状、教导积极应对、提升心理弹性等脱离情绪-症状-心理的闭环漩涡，改善生活质量及远期预后。

图1 血液病患者不良心理模式概览图Fig 1 Overview of adverse mental patterns in patients with blood disease