3D MRCP联合薄层T2WI序列诊断胆总管下段结石的价值分析

齐武，梁丁保，詹志敏，黄俊

中国人民解放军海军安庆医院 a.消化内科；b.影像科，安徽 安庆 246000

引言

胆总管结石是一类发生于胆总管内部的急性或慢性肝胆外科常见疾病，多发于胆总管下段，大多以胆色素类结石为主，患者可表现出黄疸、发热、寒战等症状，通常采用手术治疗，预后较好[1]。经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）作为一种微创手术，主要通过造影剂确定结石部位后在内镜下取石成功率高，且手术创伤小，已在胆总管结石疾病的诊治中获得广泛应用[2]。但考虑其操作复杂、价格昂贵，常用于治疗而非诊断[3]。基于此，探寻一种高准确率、高安全性的影像学诊断技术已成为临床研究热点。目前，3D磁共振胰胆管成像（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）在普外科的应用较为常见，具有无创、快速、准确等优势，但部分研究表明其对于小直径结石检出率较低[4]。本研究为解决这一实际问题，提出联合薄层T2WI序列检测的方案，具有高分辨率的同时，可提高胆汁等液体的对比度，更好地显示小结石[5]，为利用3D MRCP联合薄层T2WI序列诊断胆总管下段结石提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取中国人民解放军海军安庆医院2019年12月至2021年12月收治的拟诊为胆总管下段结石的患者，经纳入排除标准后最终151例患者纳入研究，患者年龄25～81岁，平均年龄（50.42±8.69）岁。本研究已获得医院伦理委员会批准[院医审（2019）012-01]。

纳入标准：① 入院后均行3D MRCP、薄层T2WI序列检测者；② 距离手术或行ERCP不超过15 d者；③ 对本次研究知情并自愿签署知情同意书者；④ 具有ERCP手术治疗适应证，并于我院进行治疗者；⑤ 临床表现为寒战、发热、黄疸、恶心呕吐等症状，并于2周内手术治疗成功取出结石者。

排除标准：① 合并痴呆、精神异常、认知功能障碍等疾病无法配合检查者；② 复发性胆总管结石者；③ 合并严重系统性疾病或心、肾等器官功能不全者；④ 既往有肝胆系统外科手术史者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

采用贝斯达 Bstar-150 1.5 T超导型磁共振成像系统，患者取仰卧位，检查前禁食禁饮8 h，接收线圈为相控阵线圈，常规行轴位T1WI、轴位薄层T2WI序列及3D矢状位T2WI扫描，范围从肝顶至胰头全部，行T1WI双回波、抑脂、MRCP扫描。

以腹部横轴位T2WI定位为标准，确定MRCP扫描范围，MRCP扫描采用连续多层面重T2加权单次激发快速自旋回波（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）序列技术，记录短时间内不同角度的12帧冠状面图像，以正中为定点，划分并扫描感兴趣区。扫描参数：① T1WI双回波抑脂扰相梯度回波序列（Fat-Suppressed Spoiled Gratdi-Ent-Recalled Sequence，FS-SPGR）参数：回波时间（Echo Time，TE）2.1～4.6 ms，脉冲序列重复时间（Repetition Time，TR）165 ms，常规厚度8.0 mm，间距2.0 mm，时间21 s，矩阵256×160，视野（Field of View，FOV）36 cm×27 cm，激励1次，常规厚度3.5 mm，间距1 mm，时间109 s；② T2WI快速恢复快速自旋回波加速（Fast Recovery Fast Spin Echo-Accelerated，FRFSE-XL）序列参数：TE 89.5 ms，TR 6667 ms，时间150 s，矩阵320×224，激励3次；T1WI抑脂快速扰相梯度回波参数：TE 4.2 ms，TR 200 ms，时间21 s，矩阵256×128，激励1次；③ MRCP扫描参数：TE 160～250 ms，TR无穷大，矩阵256×192，层厚3.0 mm，层间隔0，激励4次，FOV 40 cm×40 cm；④ 薄层T2WI抑脂FRFSE-XL序列采用呼吸门控，参数：TE 80～100 ms，TR 6000～8000 ms，矩阵256×320，层厚3.0～4.0 mm，层间隔2.0 mm，激励4次，FOV 36 cm×27 cm。

1.2.2 图像分析方法

由两名经验丰富的放射科医师对3D MRCP、薄层T2WI序列检查图像进行分析，根据信号病变、低信号占位等信息综合诊断，结果不一致时通过共同协商判断。

1.3 观察指标

以ERCP治疗确诊或术后病理学结果作为“金标准”，比较3D MRCP、薄层T2WI序列两种方法单独诊断及联合诊断对胆总管下段结石的诊断价值，计算敏感度、特异度、准确率。以“金标准”结果为依据，按照结石大小分组，比较不同影像学检查方法对不同大小结石的检出率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数数据以n（%）表示，行配对χ2检验或Fisher精确概率检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D MRCP、薄层T2WI序列对胆总管下段结石的诊断价值

ERCP手术或术后病理学结果显示，151例拟诊胆总管下段结石患者中138例确诊，其他8例为胆总管新生物（图1），未明确显示结石，5例为胆总管下段狭窄。3D MRCP诊断阳性119例，其中假阳性4例，阴性32例，其中假阴性23例；薄层T2WI序列诊断阳性123例，其中假阳性3例，阴性28例，其中假阴性18例；联合检测诊断阳性133例，其中假阳性1例，阴性18例，其中假阴性6例。3D MRCP、薄层T2WI序列诊断胆总管下段结石的敏感度、特异度、准确率对比差异无统计学意义（P＞0.05），3D MRCP联合薄层T2WI序列检测较两者单独检测敏感度、特异度、准确率更高（P＜0.05），见表1。

表1 3D MRCP、薄层T2WI序列检查的敏感度、特异度、准确率（%）

图1 胆总管新生物病理学图像

2.2 3D MRCP检查、薄层T2WI序列诊断胆总管下段结石影像学表现

经3D MRCP检查显示，151例患者中49.67%的患者胆系中重度扩张，33.77%的患者胆总管全程扩张，胆总管下段梗阻主要表现为液抱石征（24.50%）及下段信号减低（9.27%），见表2。薄层T2WI序列检查诊断胆总管下段结石表现为混杂信号、高信号以及点状或条状低信号。当结石过小时，容易被周围胆汁高信号覆盖，而导致薄层T2WI序列检查难以发现小结石，而3D MRCP检查显示表现为低信号或无信号，二者联合可避免遗漏小结石。影像学图像如图2～3所示。

图2 T2WI典型结果图像

图3 胆总管下段结石患者的3D MRCP典型图像

表2 3D MRCP检查诊断胆总管下段结石影像学表现

2.3 不同影像学检查方法对不同大小结石的检出率

以“金标准”结果为依据按照结石大小分组，显示138例确诊患者中23例结石大小＞1 cm，45例患者结石大小5 mm＜d≤1.0 cm，其余70例患者结石大小≤5 mm。3D MRCP、薄层T2WI序列单独检测及联合检测对d＞1 cm及5 mm＜d≤1.0 cm检出率比较均无统计学意义（P＞0.05），联合检测对≤5 mm的结石检出率较两种诊断方法单独检测检出率更高（均P＜0.05），见表4。

表4 不同影像学检查方法对不同大小结石的检出率[n（%）]

3 讨论

胆总管结石在胆道系统相关疾病中发病率较高，其中尤以胆总管下段结石为高发[7]。患者因结石嵌顿致胆汁排泄异常，后出现黄疸等症状，较易引发感染，进一步增加胆源性胰腺炎等并发症发生风险[8]，严重者还可造成感染性休克，危及患者生命安全[9]。ERCP为临床治疗胆总管结石疾病的主要术式，具有微创、术后并发症少、手术风险低等优点[10]。但考虑其操作复杂且为有创检查，一般不用于单独诊断[11]。

为寻找代替性诊断的影像学技术，本研究选择3D MRCP和薄层T2WI序列作为术前诊断的方法。结果显示，3D MRCP单独诊断胆总管下段结石的准确率为82.1%，较赵大聪等[12]、张伟等[13]报道的诊断胆总管结石准确率96.3%～99.2%低，可能与结石部位不同、结石大小、临床医师操作技术等有关[14]。两种诊断方案单独诊断胆总管下段结石的敏感度、特异度、准确率均不如联合诊断，提示临床术前诊断尽量以多种方法联合诊断为主，更有助于结石检出。分析两种诊断方法出现误诊及漏诊的原因，可能是3D MRCP诊断胆总管下段结石主要以管腔内液体形态改变为判断标准，可多角度、多方位进行立体观察，从而显示其结石部位及大小，但该诊断技术显示出的各类征象与疾病诊断并非完成对应[15]。受不同容积效应及切面选择等的影响，当管腔内充盈程度被周围胆汁完全包裹时，原始图像上胆汁高信号可覆盖结石病变[16]。本研究32例3D MRCP诊断阴性的患者中，23例金标准结果显示阳性，可能与以上原因相关，最终降低了3D MRCP的准确率。对于3D MRCP诊断阴性的疑似胆总管结石患者，尤其是总胆红素大于3 mg/dL时，有必要进行进一步的检查[17]。薄层T2WI序列较T1WI序列而言对呼吸状态的要求更低，抑制伪影效果更好，采集图像后通过抑脂技术可直接显示病变情况，但胆囊炎性病变或胆汁流动等造成的信号降低仍可能导致误诊、漏诊[18]。此外，究其原因还可能与MR检查时间到手术诊断时间内从上游胆道系统掉下小结石有关，放射科阅片医师的认真程度与阅片经验同样影响最后的结果。故提示医生阅片时需逐步观察检查图像，结合3D MRCP与薄层T2WI序列图像做出综合判断，进而尽可能减少误诊和漏诊。

按结石大小分组后的结果显示，3D MRCP单独检测对d≤5 mm的结石检出率仅为80.00%，而联合薄层T2WI序列检查后可达97.14%，总检出率也从85.51%上升至97.83%。3D MRCP诊断可显示患者胆管、胰管整体结构，从而清晰直观地观察结石存在的部位及数目等，达到类似胰胆管造影的效果，且成像不受肠道内气体干扰，定位诊断准确率较高；但仍可能出现假阴性的情况，对小结石或者多发泥沙样结石的诊断效能较差，且检查过程中较易受到胆总管内水或无机盐等物质变化的影响[19]。研究发现，在胆总管结石诊断中对胆总管下段结石及乳头口小结石的检出率较低[20]，原因在于难以对液体含量少的部位进行内部状态评估。MRCP诊断胆总管小结石可能会出现假阳性，肖宁波等[21]研究显示，对MRCP提示胆总管可疑小结石的患者，需考虑其肝功能情况来决定是否行ERCP治疗。总而言之，3D MRCP与薄层T2WI序列检查结合进行分析，有助于提高空间分辨率，更加清晰地显示结石形态和部位，避免遗漏小结石。本研究不足之处在于样本纳入时间、年龄跨度较大，且受地区限制，仅研究本院的患者，具有一定局限，采用前瞻性研究的方法，无法完全排除客观因素的影响，存在偏倚，是否对结果存在影响，有待后期进一步探究。

综上所述，3D MRCP联合薄层T2WI序列检查对诊断胆总管下段结石准确率较高，且可显著提高小结石的检出率。