下肢静脉曲张压力治疗的研究进展

下肢静脉曲张是较常见的外周血管疾病，属于慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）之一，其中以大隐静脉曲张最为多见[1]。其主要病因为下肢浅静脉壁薄弱或瓣膜功能不全导致静脉回流不畅，静脉压力增高，临床表现为浅静脉曲张、水肿、皮肤改变和溃疡等[2]。早期下肢静脉曲张患者可出现患肢酸胀不适、疼痛等症状，发展至后期主要表现为足靴区皮肤改变、溃疡及疼痛，或病变静脉破裂出血等[3]。此外，少数病情严重者可出现迁延不愈的溃疡，并发生大出血、感染，甚至有截肢的风险，严重影响患者的生活质量。此病的发病机制，多数认为是由于静脉瓣膜功能不全所致的静脉压升高、血液反流和浅静脉管腔扩张，致使静脉迂曲隆起、组织液渗入周围皮下组织，引起水肿等诸多临床症状[1]。

1 下肢静脉曲张的流行病学特点

2014 年 美 国 静 脉 论 坛[4]（American Venous Forum，AVF）实施了国家静脉筛查计划，以提高人们对静脉疾病的认识。该计划在＞30%的参与者中发现了静脉曲张，在＞10% 的参与者中发现了更严重的静脉疾病。该筛查计划发现，静脉曲张在成年人群体中的患病率在5% ～30% 之间，女性: 男性的发病率之比为3:1，且随着年龄的增长，其发病率逐渐增高，男女发病率之比的差异逐渐缩小。静脉曲张的发展速度可以从弗雷明翰的研究中估计出来。该研究发现女性和男性静脉曲张的年发病率分别为2.6% 和1.9%。发达国家、工业化国家静脉曲张的发病率高于不发达国家。另有欧美的统计数据显示，下肢静脉曲张的患病率在普通人群中接近1/3，受累人群至少占总人口的20%[5]。据推算，我国目前有超过2 亿的下肢静脉曲张患者[6]。此病在国内成年人群体中的患病率高达10%～25%[7]，且每年的新增发病率为0.5%～3.0%[8]。

2 静脉曲张的临床分级

AVF 国际专家特别委员会[9]于1994 年提出CEAP 静脉分类系统（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic classification system）。CEAP 是各分类系统英文单词的首字母缩写，C—临床表现（clinical），E—病因（etiology），A—解剖（anatomy），P—病理（pathology）。该分类系统具有较高的临床实用性和可操作性，能准确反映下肢静脉曲张的严重程度和病变范围，较科学地评价手术前后患者症状、体征及静脉功能的变化，有利于准确评价手术的疗效[1]。该分类方法是目前临床上最常用的静脉曲张分类方法。CEAP 静脉分类系统的具体分级标准见图1。

图1 CEAP 静脉分类系统的分级标准

3 下肢静脉曲张的压力治疗原理

用加压疗法治疗静脉曲张由来已久，早在公元前450 年至公元前350 年就有记录。1896 年，Unna就开始采用固定压迫、压力袜和弹力绷带疗法治疗慢性静脉疾病[8]。人体生物学和工程学理论表明，人体在不同体位下，缩小腿部静脉口径所需要的外部压力不同[10]。正常直立位时需要30 ～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）的外部压力才能压缩腿部静脉，若完全闭合腿部静脉约需要70 mmHg 的外部压力；仰卧位和坐位下分别需要20 ～25mmHg 和50 ～60mmHg 的外部压力才能压缩腿部静脉，若完全闭合腿部静脉需要超过60mmHg 的外部压力[11-12]。压力治疗是通过对下肢施加相应的梯度压力，以促进下肢静脉回流、加速炎症反应吸收，从而达到减轻临床症状的治疗方法[13]。压力治疗的理论依据是通过施加压力的方法降低静脉高压[12]，提高肌肉泵的功能，改善肢体微循环和血流动力学，促进静脉回流[11]。压力治疗是各种静脉疾病预防和治疗的基础治疗方法，如静脉曲张、水肿、皮肤溃疡等[12]，也可作为静脉曲张及其后遗症有创治疗的一种辅助措施。在正确应用的前提下，压力治疗是一种高效的、不可或缺的静脉曲张治疗手段[8]。

4 下肢静脉曲张压力治疗的常用方法

压力治疗和手术治疗作为下肢静脉曲张的重要治疗方法，二者相辅相成。压力治疗不仅能缓解患者的症状及改善其生活质量，还可作为手术治疗的辅助措施，缓解术后不适、促进术后恢复、巩固手术效果、预防术后复发[13]。压力治疗简单易行、适应性广、安全高效。目前临床上常用的压力治疗方式有压力绷带、间歇充气压力泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、压力袜等[13-14]。压力绷带较早应用于压力治疗，且种类较多，分为无弹性绷带、短延展性绷带、长延展性绷带、多组分绷带系统、可调节绷带等。不同种类的绷带各有优势，如短延展性绷带和无弹性绷带较长延展性绷带更能改善肌肉泵的功能，因而更有利于改善静脉反流。多组分绷带系统在压力治疗中最为有效，但部件复杂，因此患者的接受度不高。压力绷带多适用于腿部有溃疡伤口、感染伤口、特殊体型（如特别肥胖）及其他不方便穿脱压力袜的下肢静脉曲张患者。IPC 又被称为基于设备的间歇加压，其原理是利用压力装置产生循环渐进式的气压变化，对包裹的肢体进行反复加压，模拟肌肉泵的功能，支持静脉血管及淋巴管的功能，从而加速肢体远端的血液回流心脏，改善静脉高压的状态。通常情况下，采用IPC 治疗下肢静脉曲张时，会在患者脚踝、小腿和大腿处分别施加45mmHg、35mmHg、30mmHg 的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式来促进静脉血液循环。ICP 由于仪器价格昂贵，故适用于患者住院期间的治疗，或当其他压力治疗不可用，或需要延长加压治疗时间，或静脉曲张溃疡不愈合时建议使用ICP。另外，C3～C6级（依据CEAP静脉分类系统分级）下肢静脉曲张患者若对标准压力治疗方法不适应或治疗失败，则推荐使用ICP 进行间歇充气加压治疗，以缓解患者的临床症状[11]。梯度压 力 袜（Gradient Compression Stockings，GCS） 简称压力袜，其通过在下肢施加一系列的梯度压力，来促进下肢静脉血液的回流。穿戴压力袜后，压力从足踝至大腿部逐级降低，足踝部压力最大（100%），小腿后侧70% ～90%，大腿部位25% ～45%。这种循序降低的压力梯度除了能促进静脉血回心外，还能够缓解静脉压力增高，改善骨骼肌肉泵的功能，促进淋巴回流。压力袜根据压力值分为不同的等级，全球各国如欧洲、美国、德国、英国等对于压力袜的压力等级的分类方法各不相同。国内专家[15]建议参照最新欧洲标准化委员会定义的压力袜标准压力级别，即将施加于足踝表面的压力级别分为以下5 级：A 级 为10 ～14mmHg（1 mmHg=0.133kPa）， Ⅰ级为15 ～21mmHg，Ⅱ级为23 ～32mmHg，Ⅲ级为34 ～46mmHg，Ⅳ级＞49mmHg。目前压力袜存在多种类型，按长度可将其分为膝下型、膝上型、连腰型等，其中以膝下型、膝上型较为常用。在使用时，需要根据患者的病情选择合适的压力等级和款式。以上几种不同压力治疗器具的治疗效果各有优劣。Mauck 等[16]通过对36 项研究和2 项Cochrane 系统评价进行分析，发现在C5～C6级（依据CEAP 静脉分类系统分级）下肢静脉曲张患者溃疡愈合、溃疡愈合时间及溃疡复发方面，使用压力袜和压力绷带之间的总体疗效上没有差异。Al 等[17]研究表明，压力治疗在静脉曲张的保守治疗中具有既定的作用。然而，下肢静脉曲张手术后的压力治疗仍然是一个有争议的话题，没有达成共识。

5 压力袜压力范围的选择

美国血管外科学会（The Society for Vascular Surgery，SVS） 和AVF 指 南 委 员 会[12]对 于 单 纯性静脉曲张患者（C2级），建议予以脚踝压力为20 ～30mmHg 的分级处方长袜（证据级别2C），并指出压力治疗仍然是静脉性溃疡（C3～C6级）患者的标准治疗方法，因此建议对C3～C6级静脉性溃疡患者（包括腿部溃疡患者）进行压力治疗。AVF 指南委员会指出压力治疗是治愈静脉性溃疡的主要疗法（证据级别1B）和浅静脉消融术的辅助治疗疗法，能防止溃疡复发（证据级别1A）。Partsch 等[18]研究证实，弹力绷带可促进静脉溃疡的愈合（证据级别1A），且高等压力（30 ～40mmHg）袜比中、低等压力袜更有效（证据级别1B）。该研究表明，30 ～40mmHg 的压力袜可有效防止愈合后溃疡的复发。有研究表明，在腿部静脉溃疡的治疗中，30 ～40mmHg 的高等压力袜比中等压力袜的效果要好。但也有研究表明，高等压力袜比中等压力袜穿得少，患者对治疗的依从性较差。总而言之，在治疗下肢静脉曲张和静脉溃疡时，建议穿脚踝部压力范围在30 ～40mmHg 之间的压力袜。2014 年的一项研究指出，在没有活动性溃疡或已愈合的静脉溃疡中，还没有足够的证据能够证明压力袜对下肢静脉曲张的治疗是否有效[19]。慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[20]（2014 版）对于慢性下肢静脉疾病的各种治疗方法给予了建议，详见图2。中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南[11]（2019版）指出，在使用压力袜时压力的选择应根据疾病的严重程度而定。该指南在慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识（2014 版）的基础上，将压力袜压力范围的选择进一步细化。使用压力袜时，C2～C3级下肢静脉曲张患者脚踝部的压力应为20 ～30mmHg，C4～C5级下肢静脉曲张患者脚踝部的压力应为30 ～40mmHg 压力，C6级下肢静脉曲张患者脚踝部的压力应为40 ～50mmHg。C3～C6级下肢静脉曲张患者若对标准治疗方法不适应或治疗失败，则推荐使IPC 进行辅助性间歇充气加压治疗，以缓解患者的临床症状。关于压力治疗的相对禁忌[21]，国内外指南建议及临床研究的结果一致[9, 11, 20-22]，即对于存在外周动脉疾病的患者，若其踝肱指数≤0.5 或绝对踝部压力＜60mmHg，则不建议使用压力治疗。

图2 慢性下肢静脉疾病治疗一览表

6 浅静脉术后压力治疗推荐及持续的时间

AVF、血管外科学会、SVS、血管医学会和国际血液学联合会的临床实践指南[22]（2019 版）建议，手术后使用压力治疗可消除静脉曲张，对于压力治疗持续的时间，建议根据患者静脉功能不全的整体状况和最佳的临床判断来决定，但明确指出“介入治疗后使用压力治疗的时间不得超过7 天。”对于只有浅静脉反流的患者，可能根本不需要压迫，或可能只需要在最初的几个小时到几天内按压。但伴有深静脉功能不全和/ 或反流的患者，可能在术后和未来都需要进行长期的压力治疗。对于血管硬化治疗后的最佳压迫方法、压力范围和持续时间，目前尚无结论。Weiss等[23]研究证实，硬化剂注射术后患者连续穿压力袜3 周的效果最佳。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）[24]（2013 版）指出介入治疗后若使用压力治疗，则其持续治疗的时间不得超过7 d。日本皮肤协会创伤/ 烧伤指南-5 ：小腿溃疡/ 静脉曲张处理[25]（2016 版）建议非手术治疗的静脉曲张患者应持续进行压力治疗，手术治疗后应持续进行压力治疗2 ～3个月。血管压力治疗中国专家共识[11]（2019 版）建议，硬化剂治疗术后的治疗压力推荐23 ～32mmHg，使用时间应达到3 周或3 周以上（证据等级2B）。大隐静脉高位结扎剥脱术后，压力治疗方式、压力范围和持续时间的选择仍存在一定争议。射频消融术和腔内激光消融术后初期采用偏心压力治疗，可减轻瘀斑、疼痛和血栓性浅静脉炎的发生（证据级别1B）。相关指南推荐浅静脉术后辅助压力治疗，以预防溃疡复发（证据级别1A），但并不推荐术后长期使用压力治疗。而针对术后仍然伴有下肢症状的患者，建议适当延长压力治疗的时间（证据级别1B）。Ye 等[26]研究发现，大隐静脉曲张患者腔内激光闭合术后1 周内使用压力袜可有效降低手术相关并发症的发生率及其严重程度，尤其是疼痛和水肿。目前，关于腔内激光消融术后压迫持续的时间仍然缺乏强有力的证据[17]。

7 压力治疗依从性的影响因素

虽然压力治疗的有效性和重要性在下肢慢性疾病的预防、治疗与康复中得到了有效证实，但患者对该治疗的依从性仍然很低，导致其治疗效果不佳及溃疡复发。针对患者对压力治疗依从性低的原因，国内外学者做了大量的相关研究。国外学者Stansal 等[27]研究发现，79% 的患者能够理解需要行压力治疗的原因，44% 的人不知道其作用机制，43% 的人不知道压力治疗器具正确的穿戴方式，而能够同时遵从压力治疗、规范使用治疗器具并治疗显效的患者只有47%，由此可见教育不足是导致患者不正确应用加压系统和不遵从压力治疗的关键因素。有研究表明，导致患者对压力治疗依从性低的主要原因有经济状况差、疼痛、瘙痒、皮肤发热（尤其是夏天压迫处的皮肤发热）、不方便（难以穿鞋子）、预期效果不佳等。国内学者张林[6]研究显示，慢性下肢静脉疾病患者压力袜的穿戴依从率约为66.2%，影响其依从性的原因主要有压力袜穿戴困难、穿戴感不适等。谢碧兰等[28]对100 例下肢静脉溃疡患者进行压力知识调查，发现其中只有58%的患者知晓压力治疗的相关知识，32%的患者部分知道，10%的患者完全不知晓。该研究中只有41%的患者每天坚持穿压力袜，且仅有38%的患者每天穿8 h。该研究表明，对疾病和压力治疗知识的缺乏是影响患者坚持进行压力治疗的关键因素之一。有学者研究发现，压力治疗依从性低，主要原因有对疾病认识不足、缺乏家庭支持、自我效能低、经济原因、治疗效果不理想、治疗时间长等。Gong 等[29]研究发现，导致患者不遵从压力治疗的原因有：患者对压力治疗的认识不足、医生和护士对患者的健康教育不够、压力袜本身存在的缺点（如难穿脱、炎热、过敏等）及社会心理因素等。综上可知，导致患者对压力治疗依从性低的主要因素有：1）患者方面，患者对疾病和压力治疗的知识缺乏，未能重视压力治疗，以及由于病程较长，失去信心；2）医护方面，医护与患者之间缺乏足够的沟通，导致患者不理解压力治疗的重要性；3）治疗器具方面。压力袜穿脱困难、舒适度较低；4）社会支持方面。经济条件差、家庭支持不足等。

8 小结

下肢静脉曲张是全球范围内的一种慢性静脉疾病。压力治疗在下肢静脉曲张预防和治疗中的有效性和必要性已得到国内外研究证实。但由于国内尚缺乏高质量、多中心、大样本的临床随机对照试验，诸多指南及建议多来自国外。同时，虽然压力治疗无论是在国外还是国内均已被证实有利于促进静脉溃疡的愈合及防止溃疡复发，但在下肢静脉曲张术后压力治疗的必要性、最佳加压方法、压力范围及压力持续时间等具体治疗方案的选择方面尚缺乏有力证据，国内外均需要进一步进行高质量的临床研究和对比，以得出更有力的证据来供临床参考。另外，到目前为止，国内外的各项研究均显示，压力治疗依从性低，严重影响压力治疗效果。因此如何使患者坚持进行压力治疗，值得进一步研究探讨，或许可以开发现代化远程电子智能系统，远程监测和指导患者坚持进行压力治疗。