分析人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折 内固定失败患者的临床效果

闫 冰

（哈尔滨市第五医院骨十科，黑龙江 哈尔滨 150000）

髋关节骨折属于常见骨折类型，是老年群体中较为多发的病变类型。髋关节骨折发生原因与老年患者对外界冲击不耐受有关。由于老年患者随着年龄增长，身体的各项机能不断退化，骨脆性增加，骨骼强韧度下降，出现骨质疏松情况，因此，易发生髋关节骨折。由于老年患者的身体机能特点，其对手术的耐受力差，术后恢复慢，因此临床上首选保守内固定治疗髋关节骨折。但内固定受术前患者骨质量、骨质疏松及髋部生物力学参数等因素的影响，易对手术结果产生影响，且在行手术治疗时部分患者还因钉板角度过小难以有效纠正髋内翻、钢过短、负重大，螺钉易脱出而导致内固定失败[1]。一旦出现内固定失败的情况，老年髋关节骨折的治疗难度会进一步增加。通过对老年髋关节骨折内固定失败患者骨折部位情况进行分析，发现其骨折较为陈旧，愈合效果差[2]。因此采取人工关节假体进行置换治疗成为临床上较为常用的老年髋关节骨折内固定术失败的替代治疗方式。人工髋关节置换术是将人工髋关节假体，包含股骨部分和髋臼部分，利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建患者髋关节的正常功能，目前已在髋关节发育不良、股骨头坏死等疾病中取得良好的治疗效果[3-4]。基于此，本研究旨在对老年髋关节骨折内固定失败原因进行分析，并对人工髋关节置换术治疗髋关节骨折内固定失败的治疗效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取由哈尔滨市第五医院2019年8月至2021年7月收治的60例老年髋关节骨折内固定失败患者，开展回顾性研究，其中男性20例，女性40例；年龄62～82岁，平均（68.5±4.8）岁；发病部位：右髋32例，左髋28例；合并颅脑外伤13例，四肢骨折20例，脊柱骨盆骨折15例，胸腹内脏损伤12例；致伤原因：高空坠落20例，交通事故25例，其他15例。纳入标准：①符合《外科学》[5]中关于髋关节骨折的诊断标准者。②均符合内固定治疗指征者。③患者均采用内固定治疗后出现各种并发症，包括：a.股骨颈骨骨折内固定失败30例，空心钉内固定治疗出现股骨头坏死并发症18例、空心钉切出并发症3例、骨折不愈合并发症6例、骨关节炎并发症3例；b.股骨粗隆间骨折内固定失败30例，包括防旋股骨近端髓内钉固定后内固定切出15例，防旋股骨近端髓内钉 -A内固定后骨折不愈合6例，短重建钉内固定后骨折畸形愈合6例，钢板内固定治疗后骨关节炎3例。④内固定失败后进行综合评估，符合人工髋关节置换术治疗指征者。排除标准：①辅助检查中见严重器质性病变者。②凝血功能障碍或者存在手术禁忌证者。③陈旧性骨折者。④合并恶性疾病及严重内分泌疾病、免疫性疾病者。⑤精神异常等不配合研究者。本研究患者及家属均签署知情同意书，且经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法60例患者进行内固定失败后采取人工髋关节置换术治疗，术前做好检查，评估病情与内固定失败导致的不良影响。对于肢体肿胀患者，检查是否有血栓形成；活动能力欠佳者，需要先采取低分子肝素抗凝治疗，避免血栓形成。人工髋关节置换术方法如下，选择全身麻醉或者硬膜外麻醉，嘱患者取仰卧位，将患侧髋关节部位抬高，在髋关节外侧作1个长度为13～16 cm的切口，逐步分离肌群。开放髋关节囊，保护骨折处相连的筋膜组织。对小转子与大转子进行复位，然后用钢丝对其进行固定。在小转子上部的1 cm处截取一小段股骨颈，并取出。进行全髋关节置换，安放好臼杯，之后以小粗隆为中心点，用髋臼锉向前方倾斜15°进行扩髓。选取适宜规格的假体股骨头和股骨柄，将其安置完成后，对髋关节的松紧度和髋臼匹配的情况进行观察和调试。对伤口进行冲洗和止血等操作，留置导管并进行负压引流，最后逐步缝合伤口。术后均采取抗感染治疗，给予静脉滴注抗生素2～3 d。采取皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗，防止术后恢复中血栓形成。存在骨质疏松的，还需要合理使用药物改善。指导患者在术后尽早下床活动，在适当时机进行肢体恢复训练。

1.3 观察指标①临床效果，根据髋关节功能Harris评分[6]评估患者术后临床治疗效果，该评分包含疼痛（44分）、关节活动度（5分）、日常生活能力（47分）、畸形（4分），总分100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差，总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②围术期指标，统计手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院时间等情况。③髋关节功能，采用Harris评分评估患者术前、术后6个月髋关节功能，分值越高表示患者髋关节恢复越好。④骨代谢指标，采集60例患者术前与术后6个月空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清骨碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（BGP）、Ⅰ型前胶原氨基端原肽（PⅠNP）、 Ⅰ型前胶原羧基端原肽（PⅠCP）水平。⑤生活质量，采用简明健康状况量表（SF-36）[7]评估术前、术后6个月60例患者生活质量，评分包含心理、躯体、社会、生理功能，每项评分为100分，分数与患者生活质量呈正相关。⑥并发症，统计60例患者经人工髋关节置换术治疗后出现的并发症情况，如肺部感染、假体松动等。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示；计量资料首先进行正态性和方差齐性检验，若检验符合正态分布且方差齐则以(±s)表示，手术前后比较行配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 60例患者治疗后治疗效果和围术期相关指标采取人工髋关节置换术治疗内固定失败的老年髋关节骨折患者后，其治疗总优良率为96.7%，手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间，见表1。

表1 60例患者治疗后治疗效果和围术期相关指标

2.2 60例患者治疗前后髋关节功能比较与术前比，术后6个月患者疼痛、关节活动度、日常生活能力、畸形及总分均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见 表2。

表2 60例患者治疗前后髋关节功能评分比较(±s , 分)

表2 60例患者治疗前后髋关节功能评分比较(±s , 分)

时间 例数 疼痛 关节活动度 日常生活能力 畸形 总分术前 60 13.8±1.8 2.6±1.2 38.6±1.6 2.5±0.8 57.5±3.2术后6个月 60 30.1±3.2 3.7±0.5 43.4±2.3 3.7±0.1 81.9±6.7 t值 -34.389 -6.554 -13.270 -11.529 -25.455 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 60例患者治疗前后骨代谢指标比较与术前比，术后6个月患者血清BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP水平均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 60例患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

表3 60例患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

注：BALP：骨碱性磷酸酶；BGP：骨钙素；PⅠNP：Ⅰ型前胶原氨基端原肽；PⅠCP：Ⅰ型前胶原羧基端原肽。

时间 例数BALP(U/L)BGP(μg/L)PⅠCP(ng/mL)PⅠNP(ng/mL)术前 6012.0±3.03.6±1.0 8.4±2.0 8.4±1.1术后6个月6016.7±4.58.7±1.6 18.2±2.2 14.0±1.0 t值 -6.731 -20.937 -25.531 -29.179 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 60例患者治疗前后生活质量评分比较与术前比，术后6个月患者SF-36中生理、躯体、社会及生理功能评分均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 60例患者治疗前后生活质量评分比较(±s , 分)

表4 60例患者治疗前后生活质量评分比较(±s , 分)

时间 例数生理功能 躯体功能 社会功能 生理功能术前 60 63.8±4.3 65.6±5.4 62.3±3.8 64.4±5.1术后6个月 60 84.7±5.1 88.7±6.1 90.0±4.7 87.1±5.7 t值 -24.268 -21.964 -35.500 -22.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 60例患者治疗后并发症发生情况术后60例患者中采取骨水泥型假体治疗者出现1例肺部感染，采取股骨长柄型假体治疗者出现1例假体松动，其他无术后并发症发生，并发症总发生率为3.3%（2/60）。

3 讨论

髋关节骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折等类型，在中老年群体中较为多发。尤其是老年群体，该群体本身骨脆性增加、骨质疏松及骨骼韧性下降，这些变化是容易引发髋关节骨折的重要诱因。老年髋关节骨折采取内固定治疗为首选，但术后长期固定，容易引发假体松动、感染等并发症，导致治疗失败。对内固定治疗失败的原因进行分析，发现老年患者患有骨质疏松，以及内固定手术操作不当、复位不良等为关键因素[8]。骨折端复位差、股骨头旋转及内外翻，都会导致髋关节骨折部位血运受到影响，导致术后骨折愈合效果差。加上主观因素的影响，对患者骨质疏松情况认知不足，没有进行充分评估髋部骨折端形态与生物力学等参数，缺乏对患者骨折部位完整性的了解；对转子间骨折复杂性和处理难度估计不足，因而术中不能有效复位，导致内固定不稳定[8]。术后未采取及时的补救措施，导致骨折不愈合、骨折延迟愈合及髋内翻畸形等产生。由此可见，股骨颈骨折内固定手术能否成功，与股骨近端骨质、骨折类型、患者自身情况、骨骼复位效果及内固定物选择、植入方法等有直接的关系。在内固定手术治疗过程中，需要密切注意内固定选择是否得当，手术操作过程需要操作精细，避免主观因素对手术成功率的影响。在围术期还需要进行妥善处理，避免各种并发症导致手术失败。术后还需要指导患者进行积极的康复训练，以促使髋关节功能尽早康复。

对于内固定治疗不能达到满意效果的患者，需要寻找更为有效、安全的治疗方式。目前，随着医疗技术水平不断进步，人工髋关节置换术逐渐应用于临床治疗中。有研究显示，人工髋关节置换术治疗髋关节骨折患者，能够有效缩短恢复时间，使患者尽早下床活动，降低压疮、肺炎等并发症的发生率[9]。对于内固定失败的患者来说，采取人工髋关节置换术作为补偿手段，也可避免股骨头坏死、骨愈合不良的发生，提升股骨头关节活动性，促使关节功能尽早恢复。人工髋关节置换术更符合老年髋关节骨折患者的实际需求，可通过更换髋臼，避免其与人工股骨出现摩擦情况，而引发髋臼软骨磨损，出现移位或者脱落等并发症[10]。人工髋关节置换术治疗中，以全髋关节置换为主，可充分保证假体及髋臼良好的匹配度，因而可减少髋臼磨损与髋关节疼痛等情况的发生，更利于髋关节功能恢复[11]。同时人工髋关节置换术使用假体替换病变的髋关节，可在短时间内促使髋关节功能重建，还能够避免内固定后患者因长期依靠药物治疗，不能尽早下床活动而导致的髋关节功能恢复慢的弊端[12]。本研究中，60例患者经人工髋关节置换术治疗其临床总优良率达到96.7%，手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间也有所改善，术后6个月髋关节功能各项评分和生活质量评分均高于术前，且术后出现并发症较少，说明人工髋关节置换术对老年髋关节骨折内固定失败后进行补救，能够减轻患者因内固定并发症遭受的痛苦，也可改善患者髋关节功能，患者恢复活动能力与生活自理能力，提高整体生活质量，且安全性良好。

BGP、BALP均可反映髋关节骨折患者成骨细胞状况，其水平越高，表示患者骨折术后愈合质量越佳；PⅠNP、PⅠCP属于成骨细胞合成 Ⅰ 型胶原过程中的产物，血清中PⅠNP和PⅠCP含量能够反映髋关节骨折患者成骨细胞的活性，其水平与患者术后骨折恢复情况呈正相关[13]。本研究中，与术前相比，术后6个月60例患者血清BALP、BGP、PⅠNP、PⅠCP水平均升高，说明人工髋关节置换术对老年髋关节骨折内固定失败后进行补救，能够提高患者骨代谢能力，促进骨折恢复。分析其原因在于，人工髋关节置换术对髋臼软骨和股骨头间摩擦作用较小，不会引发神经系统应激反应，可抑制破骨细胞活性，从而增强成骨细胞活性，为髋关节骨折患者愈合创造了有利的局部微环境，进而可提高骨代谢指标水平，促进骨形成[14-15]。

在实施人工髋关节置换术进行内固定失败补救过程中得出了以下体会：手术切口以后外侧入路为常用，一般需要在原切口上向外延伸。通过后外侧入路，可以及时发现髋关节屈曲与内收痉挛情况，在术中即可处理。在手术过程中，不需要将后方关节囊和外旋肌群切除。因而不会破坏髋部肌群平衡，保证术后恢复效果。在手术过程中，通过将内固定手术形成的瘢痕和异化骨化组织进行切除，同时拆除内固定装置，可保证手术的顺利实施。手术治疗过程中，将人工髋关节假体规范置入，股骨转子间骨折出现移位的，需要初步复位大转子、股骨矩，作为标志物将股骨假体柄插入，对于出现转子与股骨矩缺损的患者，要预防假体下沉及松动。股骨粗隆间骨折治疗中，需要将内固定螺钉孔封闭，以避免骨水泥使用过程中溢出影响加压效果。骨水泥治疗过程中，与骨界面牢固结合，避免从螺钉孔中溢出，对手术医师的技术要求高。

综上，人工髋关节置换术是补救内固定治疗老年髋关节骨折失败的理想治疗方式，可提升髋关节功能，同时提高骨代谢水平，促进骨形成，提升患者生活质量，且安全性良好。此外需注意，在手术过程中要严格规范操作，根据患者具体情况选择合适的人工髋关节置换术方式，可确保治疗效果。