北京地坛医院315例新型冠状病毒肺炎疑似病例早期特征分析*

黄 鹏，沈 叶，庄 炜，魏丽荣

1.首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015；2.第三军医大学大坪医院呼吸内科，重庆 400042；3.中国人民解放军南部战区空军保障部卫生处，广东 广州 510030

1 资料与方法

1.1 资料背景

北京地坛医院作为北京地区新型冠状病毒肺炎定点救治机构，自2020年1月收治北京地区第1例新冠确诊病例以来，截至2020年12月31日，共收治了315例新型冠状病毒肺炎疑似病例。

1.2 疑似病例定义

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第一版）》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第二版）》未公开发布，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版）》中首次对疑似病例进行了定义，主要分为流行病学史和临床表现，直至《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》发布，疑似病例的定义改变主要集中在流行病学史的界定上稍作调整［1-5］。具体不同版本指南对疑似病例的定义见表1。此文撰写时，统一依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》对纳入研究病例进行了筛选，确保了研究对象的一致性，见表1。疑似病例只要检测出新型冠状病毒核酸阳性，即可转为确诊病例；疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）可排除。

表1 不同版本《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中关于疑似病例的定义汇总

1.3 研究方法

本研究针对医院收治的315例疑似病例，根据最终诊断结果分为确诊组和排除组，采用回顾性、描述性分析，分析内容包括患者基本信息（年龄、性别）、临床表现（是否发热、咳嗽/咳痰、咽痛、乏力、肌肉酸痛）、胸部影像学改变和血常规数值。通过比较两组之间的差异，查找可能与疑似病例是否转为新冠肺炎确诊病例相关的影响因素，为疑似病例的诊疗提供参考。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。第一步，对于连续变量如年龄、血常规值运用均数±标准差进行统计描述；对于分类变量如性别、是否有临床表现、是否有影像学改变等运用频数进行统计描述。两组患者的性别、临床表现和影像学改变的差异，采用χ2检验进行分析。两组患者的年龄、血常规值的差异，采用方差分析进行检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。第二步，对年龄、性别、症状、影像学表现和血常规等进行logistic回归分析，根据单因素分析结果和研究预期将临床症状、影像学表现等因素纳入模型，把年龄和性别作为协变量，剔除没有统计学意义变量（P＜0.1），重新拟合模型，最终得出与疑似病例确诊相关的变量。

2 结果

2.1 基本资料

确诊组病例数为154例，排除组病例数为161例；性别上分别为男性66例（42.9%）和89例（55.3%）；年龄结构上来看，确诊组平均年龄为（33.94±15.75）岁，排除组为（35.37±17.40）岁，0～17岁、18～59岁、60岁以上三个分组的组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；将年龄和性别均进行多因素回归分析后，可以看出年龄（P=0.791）和性别（P=0.094）与两组的相关性差异无统计学意义，此研究的两组数据整体均衡性较好，见表2、表3。

表2 确诊组与排除组资料

表3 疑似病例早期表现的logistic回归分析相关性分析

2.2 临床表现

记录疑似病例早期临床表现，主要表现为发热、疲劳、乏力等全身症状，以及咽痛、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，从分析结果可以看出，发热（P=0.150）、咽痛（P=0.494）、咳嗽（P=0.747）、咳痰（P=0.842）、乏力（P=0.077）等临床表现，两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；肌肉酸痛（P=0.024）和无临床表现（P=0.024）组间比较差异有统计学意义。进一步进行相关性分析，发现仅有肌肉酸痛与确诊组呈负相关［OR=0.322，95%CI为0.134～0.771，P=0.011］。

2.3 实验室检查

（1）影像学检查：肺部感染常见的影像学改变包括磨玻璃影改变、结节影改变、索条影改变、斑片影改变等。经过分析可以得出，以上影像学改变组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；任一影像学改变，确诊组（n=117）和排除组（n=145）组间比较，差异有统计学意义（P=0.001），进一步分析相关性，任一影像学改变与确诊组呈正 相 关［OR=2.837，95%CI为1.450～5.552，P=0.002］。（2）血常规检查：分别对两组患者的白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞计数进行比较，初步分析可以看出中性粒细胞的改变在两组间比较，差异有统计学意义（P=0.024），进一步进行相关性分析，未发现早期白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞的计数与疑似病例的诊断存在相关性。

2.4 结论

对疑似病例的年龄、性别等基本特征，以及早期临床表现、实验室检查等数据进行综合分析，可以得出疑似病例早期是否有影像学改变与诊断为确诊病例成正相关性；早期是否有肌肉酸痛表现与疑似病例诊断为确诊病例呈负相关性。

3 讨论

3.1 关于流行病学史

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版）》中首次对疑似病例进行定义，后期随着对新冠病毒肺炎认识的深入，以及疫情在国内的传播和扩散，后续发布的诊疗方案对疑似病例的定义进行了一定的调整，调整主要集中在对流行病学史的界定。本研究中所有的疑似病例，均符合入院时最新版本的诊疗方案中对流行病学史的界定，所以均符合当时对疑似病例的诊断均按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》进行了筛选，对密切接触史进行了重新排查，以确保符合最新版方案关于疑似病例的诊断。

3.2 两组人群的均衡性

通过分析可以发现，确诊组和排除组在年龄和性别上的差异与疑似病例最终的诊断无相关性，两组人群的均衡性较好。两组中18～59岁人数的分别为131例和122例，主要集中在非青少年和老年人，这与疑似病例的定义必须有流行病学史有一定的关系。在疫情期间，社会交流明显减少，只有成年人才有可能因为工作、生活等多种原因产生流行病学史，青少年和老年人减少了不必要的社会交流，所以两组人群主要集中在具有一定社会功能的青壮年，年龄和性别上均衡性较好。

3.3 临床表现

临床特点上看，新型冠状病毒肺炎患者早期临床表现主要为下呼吸道感染的症状［6］，如咳嗽、呼吸困难等，上呼吸症状咽干、咽痛相较下呼吸道症状偏少。这符合该病的致病靶点为肺脏上分布较广泛的血管紧张素转化酶2的相关研究报道［7］。但是整体临床表现与以常见的呼吸道病毒感染肺炎症状相似［9］。此外有1.2%的新型冠状病毒感染者为无症状感染者［8］。分析结果提示，发热、咳嗽、乏力、无症状等均与确诊组无相关性，全身肌肉酸痛与确诊组呈负相关，全身肌肉酸痛可能与流感、明显有高热表现的细菌性肺炎等其他疾病相关性更大。此分析也提示，新型冠状病毒肺炎的临床表现无明显典型性、特异性，在早期排除诊断过程中，应结合各项指标综合判断。

3.4 实验室指标

在机体免疫系统中，细胞免疫在对抗病毒中起关键作用，主要由T淋巴细胞介导。由于SARS样冠状病毒可破坏机体免疫系统，所以SARS患者无论是普通型还是重症，淋巴细胞均明显降低，重症患者降低尤其显著［11-12］。有研究［13］显示，COVID-19患者在感染早期不会导致淋巴细胞明显降低，在重症和危重症患者中淋巴细胞明显降低。这与此研究中未发现早期白细胞、淋巴细胞和中性粒细胞的计数升高或降低与疑似病例的诊断存在相关性相一致，与研究资料基本一致。

有研究［10］认为，主要CT影像特征为双肺多发磨玻璃密度影，主要分布于胸膜下区，通常可累及多个叶，且大多伴有间质增厚、血管束增粗以及胸膜增厚。此研究结果认为磨玻璃影这一影像学特征与新型冠状病毒肺炎确诊不存在相关性。除细菌性肺炎外，其他疾病在影像学上也存在磨玻璃影表现的可能，这对两组之间的对比分析造成影响。

3.5 对后续治疗和防控的指导

根据医院315名疑似病例收治经验，综合以上研究讨论，对新型冠状病毒定点收治机构对新冠疑似病例收治应注意以下问题。（1）明确诊断后及时单间隔离收治。这样可以避免疑似病例中可能转确诊病例的人员造成传染，也能及早对病情予以干预，预防病情进展。（2）关注早期临床表现和实验室检查。早期的影像学改变和临床表现对疑似病例的诊断有指导价值，这同样意味着对于疑似病例应及早转送定点医疗机构予以诊治。（3）核酸仍是疑似病例转确诊或者排除的唯一金标准，及时、规范地进行核酸检测仍是重中之重。