经食道超声心动图在房颤患者左心耳封堵术中的应用价值

刘婷婷，刘海兰，邹文，方译，郑春华，宋嫣

（1.南昌市第一医院超声科，南昌 330008；2.南昌市第一医院心内科，南昌 330008）

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，房颤时 左心房失去强而有力的收缩功能，血液排出量少、血流瘀滞，加之左心耳特殊的解剖结构，使得左心耳成为最容易形成血栓的部位。血栓脱落是导致体循环栓塞尤其是脑卒中的主要原因之一，每年约有5%的房颤患者发生脑卒中[1]。

目前，预防房颤患者脑卒中的主要手段为抗凝药物，如华法林等，但部分患者存在抗凝禁忌症，或者因INR(国际标准化比值)不达标[2]，而无法选择使用抗凝药物。目前，尽管有些新型抗凝剂并不需要持续监测INR,但是抗凝剂的使用仍然会增加患者出血的风险[3-4]。近年来，房颤治疗以及预防房颤并发症的新型治疗手段主要是经皮左心耳封堵术（Percutaneous Left Atrial Appendage Closure，LAAC）[5]，此项操作需要较高的临床技术水平，技术难度大、操作精细度高，术前、术中以及术后均需影像学手段辅助完成，因此，实时直观的影像学引导对LAAC 的安全性及成功率是非常重要的。本文旨在研究二维(2D-TEE) 及经食道实时三维超声心动图(RT-3D-TEE)在非瓣膜病性心房颤动患者LAAC 术前评估、术中指导以及术后随访中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取拟在我院实施左心耳封堵的房颤患者21 例，其中男性患者8 例，女性患者13例，年龄52～71 岁，平均年龄(61±5.6)岁，纳入标准：（1）非瓣膜病性心房颤动患者，并且持续性房颤＞3个月；（2）不愿意接受长期服用抗凝药物或者有抗凝药物禁忌症者；（3）房颤血栓危险度评分（CHA2 DS2-VASc）≥2 分、房颤出血风险评分（HASBLEED）≥3 分；（4）无严重肝、肾、肺等严重合并症。所有患者术前行二维经食道超声心动图检查，排除左心房及左心耳内血栓，签署知情同意书。

1.2 仪器 超声检查设备：Philips iE33 超声诊断仪，S5-1 经胸探头以及X7—2tTEE 探头，频率2～7 MHz。LAA 封堵器选用美国波士顿公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法 术前患者取左侧卧位，连接心电图，常规经胸超声检查，排除瓣膜性心脏病。而后行经食管超声，显选取0°切面，获得满意清晰的图像，排除左心房及左心耳内血栓的存在。然后分别在0°、45°、90°、135°观察左心耳形态，测量左心耳口（锚定区）直径，具体方法为：以左冠状动脉回旋支起始处开始，至对侧左上肺静脉延长嵴下1～2 cm 处做连线，测量锚定区最大开口内径。术中穿刺右侧股静脉，将鞘管植入，在TEE 引导下将鞘管从卵圆窝后下方行房间隔穿刺，送入导丝及鞘管至左上肺静脉口，而后经输送猪尾巴导管至左上肺静脉，撤出导丝，将输送鞘管送入至左心耳并造影，再次测量左心耳开口大小。根据TEE 及造影结果选择合适的封堵器。撤出猪尾巴导管，沿输送鞘管送入装载Watchman 封堵器，在TEE 及DSA 引导监测下，打开封堵器。随后立即行TEE 检查，实时观察封堵器位置、是否有残余分流、肺静脉有无受到影响等，随即释放 封堵器。观察二尖瓣返流量、肺静脉回流是否受影响以及有无心包积液等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料以()表示，两组间连续变量的比较采用配对t 检验，相关性分析采用Spearmen 直线相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 2D-TEE 测量的左心耳锚定区最大开口内径为（21.18±2.54）mm，RT-3D-TEE 测量的锚定区最大内径为（22.96±2.44）mm，术中心血管造影（CAG）测得的锚定区内径为（23.87±2.32）mm，封堵器平均直径为（24.33±2.12）mm。术中、术后无心包积液、出血等并发症。有3 例患者有＜2 mm 的残余分流。

2.2 2D-TEE、RT-3D-TEE 与CAG 测得的左心耳锚定区内径之间的比较 2D-TEE 测得的左心耳内径低于RT-3D-TEE，P＜0.05 差异有统计学意义，RT-3D-TEE 测得的左心耳内径低于CAG，P ＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 与CAG 左心耳锚定区最大开口直径之间的比较

2.3 三种方法测量结果与封堵器大小之间的相关性分析 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 测量的左心耳锚定区最大开口直径与封堵器大小均呈正相关，且相关系数递增，见表2。

表2 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 结果与封堵器尺寸相关性比较

3 讨论

房颤是老年患者常见的快速性心律失常之一，普通人群发病率大概在1%～2%[5]，是导致血栓栓塞事件的最常见原因，基本机制是因为房颤时心房失去主动收缩和舒张功能，导致其内血液排空能力降低[6]，并且左心耳解剖结构特殊，具有丰富的梳状肌及隐窝，诸多因素使其成为血栓的好发部位，有研究表明房颤所导致的脑卒中，心源性栓子90%来自于左心耳。左心耳封堵能够有效封闭左心耳，隔离左房与左心耳之间的通道，预防左心耳内的血栓脱落至左心房，从而有效预防脑卒中，可作为华法林预防血栓栓塞的重要补充[7]。

在LAAC 术中，封堵器的型号大小选择主要取决于左心耳最大开口直径的准确测量，目前，临床上测量左心耳 开口内径的方法主要有TEE、DSA 及CT 血管造影（CTA）[8]，而测量左心耳直径及发现左心耳血栓的最佳方法则是TEE，它不仅能够清晰显示左心耳内血栓以及自发显影现象，同时，RT-3D-TEE 能直观立体的显示左心耳及其开口的形态、解剖结构，对于各种不规则开口直径的测量准确性也较高。目前，国内外专家共识及指南均推荐在LAAC 术前48 h 内必须进行一次常规的超声心动图检查（包括经胸超声心动图及经食道超声心动图），以帮助临床判断患者是否存在LAAC 的禁忌症，确保LAAC 的安全性和成功率[9]。本研究中结果显示，2D-TEE 测得的左心耳内径低于RT-3D-TEE，而RT-3D-TEE 测得的左心耳内径低于CAG，但差异并没有统计学意义，三种方法测量左心耳最大开口直径 与封堵器尺寸相关性均良好，进一步证明了经食道超声能够为LAAC 提供重要参考信息。

本研究中，与2D-TEE 相比，RT-3D-TEE 对于左心耳最大开口直径的测量与封堵器型号大小差异性更小，相关系数更高，术前能够清晰显示左心耳形态，术中能够指导介入医生确定封堵器型号、指导选择房间隔最佳穿刺部位、观察鞘管位置、评估封堵效果等。本研究中21 例患者手术成功率为100%，术后仅有3 例出现＜2 mm 的分流，未出现心包积液等并发症，术后患者无不适。

既往[10]研究表明，封堵器大小的选择主要取决于左心耳锚定区的平均直径，其相关性明显大于最大径和最小径[11]，但是通常，临床上选用的封堵器尺寸一般按最大直径进行选择，这主要是因为一方面，封堵器如果过大可能导致穿孔、心包积液等并发症；而另一方面，封堵器如果过小则可能导致封堵器偏移以及产生过大的残存分流；降低封堵效果。因此，合适的封堵器尺寸是保证封堵器稳定、封堵效果最佳以及减少残存分流的关键所在。本研究的不足之处主要是样本量较少，今后需开展大样本对照研究进一步证实本研究结果。

综上所述，TEE 在LAAC 术前评估、术中指导及术后随访中均起着重要作用，在LAAC 中不可或缺[12]。