输尿管软镜联合钬激光治疗儿童复杂性上尿路结石的临床观察

王江华，吴文波，饶品德

（江西省儿童医院泌尿外科，南昌 330006）

上尿路结石为常见的泌尿外科疾病，手术为常用治疗方法。儿童处于生长发育的重要阶段，耐受力差，且组织脆弱，极易受到各类损伤的打击，故临床上针对采取何种术式治疗上尿路结石尚未形成统一标准。临床针对上尿路结石有多种微创治疗方法，其中输尿管镜下碎石术作为一种有效的微创术式，具有创伤小、碎石成功率高及恢复快等优点，已有逐渐取代开放手术趋势[1-2]。目前临床上应用较多的腔内碎石术包括输尿管硬镜气压弹道碎石术（PL）、输尿管软镜联合钬激光（HL），PL属于物理碎石，而HL 属于热效应碎石，两种碎石方式原理不同，故两种术式碎石效果及安全性可能存在差异[3-4]。鉴于此，本研究将观察输尿管软镜联合HL 治疗儿童复杂性上尿路结石的临床效果，并与输尿管硬镜PL 治疗效果进行比较，旨在为儿童复杂性上尿路结石治疗术式的选取提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年6 月至2021年12 月于江西省儿童医院治疗的76 例复杂性上尿路结石患儿临床资料，依据治疗术式的不同将其分为PL 组与HL 组，将接受输尿管硬镜PL 治疗的30 例患儿纳入PL 组，将接受输尿管软镜联合HL 治疗的46 例患儿纳入HL 组。获医学伦理委员会批准。PL 组：男16 例，女14 例；年龄1～13岁，平均年龄（6.28±2.04）岁；结石大小0.6～2.9 cm，平均结石大小（1.86±0.30）cm。HL 组：男26 例，女20 例；年龄1.5～13 岁，平均年龄（6.35±1.98）岁；结石大小0.5～2.9 cm，平均结石大小（1.89±0.28）cm。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）纳入标准：患儿临床资料较为完善；患儿均经B 超、KUB 检查确诊复杂性上尿路结石；均能够耐受手术治疗。（2）排除标准：血尿严重且凝血功能障碍；输尿管严重狭窄；合并输尿管肿瘤；合并严重泌尿系感染；合并精神疾病，依从性较差。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组入院后完善相关检查，包括泌尿系超声、泌尿系CT 平扫和尿路造影，对结石的位置、大小及形状等进行确定，对手术类型和风险进行评估。

1.3.2 PL 组 采用输尿管硬镜PL 治疗：采用全麻，患儿取截石位，于直视下经尿道外口，将奥林巴斯输尿管硬镜置入，进入膀胱后，对患侧输尿管开口位置进行探查，经输尿管口置入斑马导丝，导丝引导下将输尿管硬镜置入，探查结石位置，进行PL，并将结石碎至1～2 mm 直径大小即可。术后留置输尿管支架管和导尿管，并行常规抗感染、补液等处理。

1.3.3 HL 组 采用输尿管软镜联合HL 治疗：采用全麻，患儿取截石位，首先将输尿管硬镜置入，完成工作通道的建立，于斑马导丝引导下至输尿管上段，输尿管硬镜退出，沿导丝置入F10-F14 型输尿管鞘并保留导丝，沿输尿管鞘置入COOK 软镜镜体至输尿管上段、肾盂，对输尿管、肾上、中、下盏情况进行观察，对结石位置和大小进行明确，经操作通道将200 μm 钬激光光纤置入，参数设置功率0.8～1.0 J，频率为15～20 Hz，针对位置较复杂的结石，可对软镜头端方向进行调整，直至到达结石部位；针对直径较大的结石，可先将其碎成大小不一的小结石，通过套石网篮套取经尿道取出体外。术后留置输尿管支架管和导尿管，并行常规抗感染、补液等处理。

1.4 评价指标（1）治疗效果：一次结石清除率和总清除率。（2）围术期指标：术中出血量、手术及住院时间。（3）比较两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验；计量资料用（）表示，用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次结石清除率和总清除率 HL 组一次结石清除率高于PL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组结石总清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一次结石清除率和总清除率比较[n（%）]

2.2 围术期指标 HL 组术中出血量少于PL 组，住院时间短于PL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标比较()

表2 两组围手术期指标比较()

2.3 并发症 HL 组并发症总发生率低于PL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

尿路结石发生率较高，其发生与泌尿系畸形、感染及代谢等有关[5]。儿童泌尿系腔道细小，发育尚未成熟，与成人泌尿系结石的治疗不同。既往复杂性上尿路结石多以开放性手术治疗为主，但开放手术创伤大、耗时长、并发症多，且术后复发率较高，常需多次手术治疗，临床应用局限性较大[6-7]。

输尿管镜的问世及应用，使得复杂性上尿路结石的手术方式趋于微创化[8]。PL 是上世纪90 年代问世的腔内碎石系统，具有价格低廉、高效及安全等优点。PL 治疗中通过将压缩的气体所产生的的能量驱动碎石机手柄子弹，子弹运动撞击探杆，并以脉冲方式击碎结石。输尿管硬镜PL 治疗中不产生热能，可减轻输尿管黏膜损伤[9-10]。HL 是钬元素所产生的脉冲式激光，脉冲能量为0.2～4.0 J，频率为5～45 Hz，能够实现精准切割、止血作用，且可将各种成分和密度的结石击碎，对局部组织造成的损伤小[11-12]。Johson 等[13]于1992 年首次报道将钬激光用于泌尿外科中，1995 年Bagley[14]首次报告HL 临床应用成功。HL 碎石速度快、效率高，可将各种成分的结石击碎至1～3 mm，有利于结石颗粒排出，并可进行汽化止血、精准切割[15]。本次研究结果显示，HL 组一次结石清除率高于PL 组；两组结石总清除率比较相近。提示出输尿管软镜联合HL治疗复杂性上尿路结石一次结石清除率更高。输尿管镜可通过自然通道对复杂性上尿路结石进行碎石治疗，输尿管软镜管径细，可灵活弯曲，并具有碎石及切割、止血、汽化组织等多种功能，且钬激光光纤细软，对软镜弯曲度影响小，操作方便，碎石后的结石粉末较PL 的结石粉末更小，可提高碎石成功率[16-17]。本次研究结果显示，HL 组术中出血量少于PL 组，住院时间短于PL 组，HL 组并发症总发生率低于PL 组；两组手术时间比较相近。提示与输尿管硬镜PL 相比，输尿管软镜联合HL治疗出血量及并发症更少，患儿恢复更快。其原因为钬激光止血效果良好，保障术野清晰度，且对患儿肾组织的穿透深度＜0.5 mm，在碎石操作过程中可保护相关组织[18]。与输尿管硬镜相比，输尿管软镜灵活度更高，可减少对输尿管、肾脏造成的损伤，预防相关并发症的发生[19-21]。但本次研究中纳入样本量小，且为回顾性分析研究，还有待临床深入分析研究，以进一步证实输尿管软镜联合HL 治疗儿童复杂性上尿路结石的临床效果。

综上所述，输尿管软镜联合HL 治疗儿童复杂性上尿路结石的一次结石清除率高于输尿管硬镜PL，术中出血少、并发症少，有利于患儿术后尽早恢复，临床应用安全、可靠。