补肾活血法联合经皮雌激素凝胶预防中重度宫腔粘连术后再粘连的疗效研究

朱奕融，方淑芬，柯灿灿，方灏

（江西省妇幼保健院妇科，南昌 330006）

宫腔粘连（IUA）指受多种机械损伤造成内膜修复效果不理想，而导致的宫腔全部或局部闭塞[1]，表现为复发性流产、不孕、继发性闭经、月经过少等结局，甚至对其生理、生殖健康造成严重影响。数据显示[2]，大约有90%以上的IUA 患者均因过度刮宫而诱发，且流产患者中大约有19.1%的患者会发生宫腔粘连，宫腔粘连发生率与刮宫次数之间呈正性关系。随着宫腔镜技术的推广和应用，宫腔粘连的临床确诊率得到提升，且对疾病治疗有协助作用，目前宫腔镜下宫腔粘连分离术已发展为治疗IUA 的首选且常用方式，虽可让操作者在直视状况下切除或分离粘连组织，术后仍需给予相应干预，且术后再粘连几率高达3.1%～23.5%[3]。为降低术后再粘连率，近年有学者倡导在常规经皮雌激素凝胶预防治疗中，再给予中医汤药补肾活血法[3]，认为此方式对患者子宫内膜容受性的改善作用和术后再粘连发生率均较为明显。但目前此方面报告较少，不少学者致力于此点的探讨中。现本研究共纳入2019 年2 月至2020 年3 月期间收治60 例中重度宫腔粘连患者分组重点论述补肾活血法联合经皮雌激素凝胶治疗的优势性。具体报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2019 年2 月至2020年3 月期间收治60 例中重度宫腔粘连患者，按其术后治疗方式分组，即对照组30 例vs 观察组30例。入选标准：（1）各患者均满足《宫腔粘连的诊治与专家共识专题讨论》[4]中宫腔粘连的判定标准；（2）各患者签字接受治疗方式。排除标准：肝肾功能异常、心脑血管疾病者；月经不规则者；凝血、内分泌异常者；库欣综合征、甲状腺疾病、糖尿病、肿瘤疾病者；结核疾病、生殖道畸形者；依从性差。对照组：术前AFS 评分9.20～12.35 分，平均为（10.02±0.35）分，12 例经量过少，18 例闭经；月经周期时间24～30 d，平均为（26.32±0.21）d，体质量为20.32～22.68 kg/m2，平均为（21.20±0.35）kg/m2，年龄20～26 岁，平均为（23.02±1.21）岁。观察组：术前AFS 评分9.21～12.36 分，平均为（10.05±0.32）分，11 例经量过少，19 例闭经；月经周期时间24～30 d，平均为（26.38±0.22）d，体质量为30.39～22.65 kg/m2，平均为（21.23±0.31）kg/m2，年龄20～27 岁，平均为（23.05±1.22）岁。基本资料差异小（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组接受经皮雌二醇凝胶治疗，将雌二醇凝胶涂抹在患者大腿、腰部、下腹部、臀的上部、胳膊等面积较大的皮肤上，每次2.5 g，每日2次。持续使用21 d 后，加用黄体酮胶囊治疗，每日10 mg。月经完后第5 d，重复以上给药方式。

观察组接受经皮雌二醇凝胶联合补肾活血汤治疗，经皮雌二醇使用方式与对照组一致，经前：巴戟天10 g，熟地黄12 g，当归10 g，牛膝12 g，桂枝6 g，川芎10 g，桃仁6 g，红花5 g，赤芍10 g，益母草20 g，14 剂。经期：熟地黄12 g，桃仁10 g，川芎10 g，当归10 g，益母草20 g，莪术10 g，醋香附10 g，蒲黄10 g，路路通10 g，7 剂；经后：菟丝子10 g，女贞子10 g，酒黄精12 g，覆盆子10 g，醋香附10 g，沙苑子10 g，丹参20 g，茯苓10 g，7剂。水煎煮，加水300 mL 煎到200 mL,经期不停药，加水煎熬后，取药汁200 mL，早晚服用。各患者均持续治疗3 个月。

1.3 指标判定 治愈：治疗后患者宫腔形态及月经完全恢复正常；有效：治疗后患者月经量明显增加，但没有恢复完全正常，宫腔形态仍有部分粘连；无效：治疗后患者宫腔形态及月经没有任何变化。总有效率（%）＝(治愈例数+有效例数)/30×100%。随访患者1 年，记录其术后再粘连发生率。

用B 超检查其治疗前后月经首次排卵日的内膜容积和子宫内膜厚度，观察血管化血流指数（VFI）、血管化指数（VI）、血流指数（FI）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。

1.4 统计学方法 用统计学软件（SPSS 22.0 版本）分析数据，t 检验计量资料，表示为（），χ2检验计数资料，表示为[n（%）]，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后再粘连率 观察组术后再粘连率3.33%（1/30）低于对照组术后再粘连率20.00%（6/30），数据差异小（P＜0.05）。

2.2 治疗疗效 观察组治疗疗效96.67%高于对照组80%（P＜0.05），见表1。

表1 比较治疗疗效[n(%)]

2.2 血清Glycodelin-A、内膜容积、内膜厚度 比较内膜容积、内膜厚度，治疗前数据差异小（P＞0.05），治疗后，观察组内膜厚度高于对照组（P＜0.05），观察组内膜容积低于对照组（P＞0.05）。见表2。

表2 比较内膜容积、内膜厚度[n(%)]

2.3 子宫动脉血流参数和内膜血流参数 比较子宫动脉血流参数和内膜血流参数，治疗前数据差异小（P＞0.05），治疗后，观察组动脉血流参数低于对照组，内膜血流参数高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 比较子宫动脉血流参数和内膜血流参数()

表3 比较子宫动脉血流参数和内膜血流参数()

3 讨论

宫腔粘连多因感染、创伤等因素导致子宫黏膜基底层细胞受到损伤，子宫壁发生粘连，宫腔形态出现异常。主要表现复发性流产、继发不孕和闭经、月经较少等。西医多采用服用激素药物治疗，虽疗效理想，但易损害肝肾功能，机体激素指标紊乱，副作用大[5]，且术后复发率高等缺陷，且在改善生育力方面效果不理想。因此，医学界重视中重度宫腔粘连术后治疗方式和疗效。

祖国医学将IUA 病名划分至 “不孕症”、“闭经”、“月经过少”等范围中[6]，对此疾病的认识多为湿滞、肾虚等方面。《黄帝内径》[7]中称“人有堕坠，内留恶血”，表明闭经、月经过少的主要病机为瘀血内停。《济阴纲目》[8]中称“小产比大产重，大铲与栗熟自脱，小产则如生采，破皮壳，断根蒂”，表明人流宫腔手术对胞宫有较大损伤性，血瘀内阻，进而降低月经量。不少中医学者均将闭经、月经过少归结为血瘀、肾虚[9]。现大部分中医学者均认为此疾病病机主要为血瘀肾虚。临床实践也证实[10]，术后给予生新祛瘀的药物，对疤痕有软化作用，抑制内膜增殖和纤维化。已有报告显示[11]，中重度宫腔粘连术后接受补肾活血中药治疗，效果理想。本研究结果也显示，观察组术后再粘连率3.33%低于对照组术后再粘连率30.00%，内膜厚度高于对照组，治疗疗效90%高于对照组66.67%，动脉血流参数低于对照组，内膜血流参数高于对照组（P＜0.05），同时证实了宫腔粘连术后在雌二醇激素治疗基础上，给予中医汤药治疗，可降低粘连复发率，改善子宫内膜容受性。本研究中，观察组患者分期服用补肾活血类药物，经前为月经阳长阶段，给予巴戟天、熟地黄等补肾阳肾阴之药，配以川芎、红花、桂枝、桃仁、当归等通经活血类药物。经期采用路路通、桃仁、川芎、蒲黄、当归、莪术、益母草等通经、化瘀活血，对子宫内膜剥脱有促使效果，生新血[12]。经后期采用酒黄精、菟丝子、女贞子、福喷在等养精滋肾的药物，对阴血有恢复效果。同时，有研究证实，覆盆子、菟丝子、沙菀子等对类雌激素产生有促进效果，促进内膜增生。此外，红花、当归类药物可活血，可营养内膜，加大内膜血流。

综上，中重度宫腔粘连术后患者接受补肾活血法联合经皮雌激素凝胶治疗，对其术后再粘连有预防作用，并可让子宫内膜容受性得到更好改善，对此后妊娠非常有利。