手法结合超声引导下富血小板血浆髌股关节注射治疗髌骨软化症疗效观察

郑铁牛，黄岩石，罗恒超，王文斌，将西玲

（河南省南阳市第二人民医院疼痛科，南阳 473400）

近些年，髌骨软化症(CP)等关节炎相关疾病发生率越来越高，已经成为影响中青年日常生活能力的主要疾病[1]。髌骨软骨软化症是一种由多种原因引起的髌骨关节软骨的退变致软骨软化，以膝部疼痛、无力为主要症状的疾病。主要病理变化是软骨的退行性改变，主要表现为软骨软化、剥脱、软骨下骨外露，与之相对的股骨滑车软骨受到磨损也发生类似的病理改变，最后形成髌股关节的骨关节炎[2]。通过磁共振检查可以清晰的检出病灶，再结合临床症状即刻确诊。临床治疗中方法较多，包括关节腔内注射、口服药物、针灸推拿、下肢肌力训练、物理疗法等[3]；如果是严重患者需要行膝关节置换术等手术治疗。为了有效控制病情，避免发展成为重度关节炎，需要合理选择上述方法。富血小板血浆(PRP)能激活多种生长因子，超声引导下关节腔内注射可以修复关节软骨；而手法治疗就是对膝关节做推拿按摩，可以改善髌骨受力不平衡，促进局部血循环状况；如果将超声引导下PRP 注射与手法治疗结合起来，能达到“1+1 大于2”的效果[4]。与传统的关节腔内注射注射玻璃酸钠（HA）相比较，疗效更加可靠。本次研究就围绕手法结合PRP 的具体疗效展开，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 研究对象有72 例，都是2019 年4月至2021 年4 月在本院就诊的髌骨软化症患者，根据掷色子法将其分成各36 例的2 组。试验组年龄段33～57 岁，均值（52.47±3.61）岁，包括21 例女患、15 例男患，病程2～9 年，均值（5.07±0.42）年。常规组年龄段32～55 岁，均值（52.18±3.49）岁，包括22 例女患、14 例男患，病程2～9.5 年，均值（5.32±0.36）年。每组患者资料经过分析，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准开展。

1.1.1 纳入标准 均为单侧膝关节患病；经膝关节磁共振成像检查，可见髌软骨表面不规则、变薄，相应部位关节软骨中断不连续，髌软骨局灶性骨髓水肿；存在坐起时、屈膝久坐时髌后和前膝疼痛症状，深蹲、下跪、上下楼时更加严重；有膝关节外伤史或半蹲发力过劳史。

1.1.2 排除标准 伴随半月板损伤等其它膝关节疾病者；有皮疹、皮损等皮肤疾病者；3 个月内有膝关节手术史者；存在严重的造血系统疾病膝关节感染者；髌骨脱位者；合并其他慢性疾病和肿瘤疾病者。

1.2 方法 试验组患者采取手法治疗结合超声引导下髌股关节腔注射PRP 治疗，常规组患者采取单纯注射玻璃酸钠治疗，具体方法如下。

1.2.1 手法治疗（1）运膝法：患者保持坐位或平卧体位，医生一手放在患侧踝关节，另一手放在膝关节前方，被动活动患肢，让髋膝关节呈90°屈曲，再伸膝、伸髋，反复数次。（2）提拿法：向上提拿股四头肌及髌骨，以有酸胀感为宜，反复进行5～10 分钟。（3）拨髌法：髌韧带处用拇指进行拨揉20 次，之后强行刺激压痛点10 次。（4）揉髌法：膝关节周围用手掌按揉，20 次后顺着髌股关节水平活动10 次。上述操作每天一次，一个疗程为2 周，共计治疗一个疗程。

1.2.2 关节腔注射PRP（1）PRP 制备：采集40 mL肘静脉血，加入枸橼酸钠抗凝5 mL，进行首次离心处理，时长4 分钟，转速3200 r/min，缓慢转动红细胞腔悬锁帽，让白膜层锁定到血清层；装置倒转再次进行离心处理，时长5 分钟，转速3300 r/min，旋转PRP 锁定杆锁定，混合均匀后将制备好的PRP抽出。（2）PRP 注射：在无菌状况下完成各项操作，取出红色无菌转换器，一端连接5 mL 注射器，另一端连接离心管，将制备好的PRP 抽取出来。患者保持仰卧体位，伸直膝关节，在超声引导下进行穿刺，穿刺点在髌骨上极水平线和髌骨外缘垂直线交汇点，穿刺针向内以髌骨为中心刺入，针尖在超声引导下抵达膝关节腔后注射PRP（4.5 mL）。注射后静卧五分钟，如果膝关节充分活动后没有不适感方可离院；每周注射一次，一个疗程为3 次，共计治疗一个疗程。

1.2.3 关节腔注射玻璃酸钠 注射前准备工作、穿刺部位以及注射后护理与PRP 注射操作相同，只是将注入关节腔的PRP 换成2 mL 玻璃酸钠；每周注射一次，一个疗程为3 次，共计治疗一个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 评估2 组患者的治疗效果（1）股内侧肌力恢复正常，滑动试验、髌骨研磨试验均为阴性，行走时没有不适感，关节活动不受限，疼痛基本消失，则为治愈；（2）股内侧肌力基本恢复正常，滑动试验、髌骨研磨试验均为阴性，过度疲劳时膝关节有轻微不适感，关节活动不受限，则为显效；（3）恢复部分股内侧肌力，滑动试验、髌骨研磨试验均为阳性，半蹲、上下楼梯时有轻微的疼痛感，关节活动受限，则为好转；（4）股内侧肌萎缩以及疼痛症状更加严重或无感染，滑动试验、髌骨研磨试验均为阳性，则为无效。

1.3.2 在治疗前和治疗后1 个月、3 个月、6 个月进行疼痛程度测评，使用视觉模拟评分量表（VAS），从无疼痛到严重疼痛评为0～10 分，其中重度疼痛分值7～10 分，中度疼痛分值4～6 分，轻度疼痛分值1～3 分，无疼痛分值为0 分。

1.3.3 在治疗前和治疗后1 个月、3 个月、6 个月进行骨性关节炎指数(WOMAC)测评，包括日常活动难度（17 个项目）、僵硬（2 个项目）、疼痛（5 个项目），每项0～3 分，各项之和为最终评分，总分低骨性关节炎程度轻。

1.4 统计学分析 数据分析工具为SPSS 24.0，t、χ2检验定量资料和定数资料，分别用()和[n（%）]描述，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比2 组患者临床治疗效果 与常规组CP 患者治疗效果对比，试验组达到更高的总有效率，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 对比2 组患者临床治疗效果[n（%）]

2.2 对比2 组患者治疗前后的VAS 评分 治疗前及治疗后1 个月、3 个月VAS 评分逐渐降低，但是2 组之间无差异（P＞0.05）。治疗后6 个月试验组的VAS 评分低于常规组，差异显著（P＜0.05）。见表2。

表2 对比2 组患者治疗前后的VAS 评分（，分）

表2 对比2 组患者治疗前后的VAS 评分（，分）

2.3 对比2 组患者治疗前后的WOMAC 评分 治疗前及治疗后1 个月、3 个月WOMAC 评分逐渐降低，但是2 组之间无差异（P＞0.05）。治疗后6 个月试验组的WOMAC 评分低于常规组，差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 对比2 组患者治疗前后的WOMAC 评分（，分）

表3 对比2 组患者治疗前后的WOMAC 评分（，分）

3 讨论

髌骨软化症是病因复杂的一种疾病，医学界尚无统一的定论，现阶段有各种说法，包括软骨营养障碍、自身免疫学说、髌骨不稳定学说、创伤学说等，其中后两种是公认的致病因素[5]。在临床中有手术治疗和非手术治疗，手术包括传统手术、关节镜手术，而药物治疗、推拿按摩针灸、物理治疗等属于常用的非手术治疗方式，最近几年PRP 因富含生长因子在运动医学领域得到广泛应用，也为髌骨软化症患者治疗提供了新选择。为了提升临床治疗效果可以将两种治疗方式结合起来[6]。

手法推拿，能够祛瘀生新、活血化瘀，髌骨周围通过手法治疗能够让局部滑膜炎症反应减轻。另外，通过被动活动膝关节、抓拿、上下滑移髌骨，可以松懈髌骨和附近组织粘连，扩大髌骨活动角度[7]；通过研磨、滑移骸骨，可以改善髌骨骨髓内血液循环，增加静脉回流速度，使骨内压力降低，缓解对神经末梢的不良刺激[8]；韧带、肌肉等膝关节软组织异常收缩情况，可以通过按压痛点来缓解，从而调整髌骨受力不平衡问题，减轻髌股关节内压力，改善血循环瘀滞状况，清除积聚的代谢产物，保证营养供给充足，缓解肌痉挛、疼痛、炎症等症状[9]。

超声引导下关节腔内注射，传统的治疗中是注射HA，HA 属于高分子多糖体生物材料，由β-D-N 乙酰氨基葡萄糖、β-D 葡萄醛酸组成，是软骨基质、关节滑液的成分之一，有着润滑关节面、减少软组织黏连、促进炎症吸收、营养软骨等作用[10]。但是HA 只能缓解症状，并不能从根本上解决软骨退变问题，所以难以达到理想的效果。PRP 关节腔内注射是一种新型治疗方式，PRP 血浆经过激活可以释放血管内皮生长因子、转化生长因子、类胰岛素生长因子、上皮细胞生长因子等多种生长因子，发挥抗炎作用，调控关节腔内的炎症反应，避免继续破坏关节软骨和软骨基质[11]；另外，软骨基质中的糖胺聚糖合成受到PRP 刺激，可以促进骨髓基质干细胞分化和软骨细胞分化，提升软骨细胞再生能力，快速修复缺失的软骨组织，提升患者膝关节功能，延缓关节软骨退变[12]。

由于手法治疗和超声引导下PRP 关节腔内注射结合应用，一方面能够修复髌骨软骨，另一方面能够恢复下肢力线，降低髌骨压力，所以可以达到标本兼治目的。在本次研究中，试验组采用这一治疗方案，总有效率比常规组高，治疗6 个月后的VAS 评分、WOMAC 评分比常规组低，差异显著（P＜0.05）。充分说明，手法治疗的基础上进行超声引导下PRP 关节腔内注射，可以提升治疗效果，有效缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能，避免病情加重成为重度关节炎，降低患者膝关节置换风险，提升康复效果的同时还能减轻经济负担。

综上所述，髌骨软化症治疗中手法结合超声引导下富血小板血浆关节腔注射和关节腔玻璃酸钠注射相比疗效可靠，为髌骨软化症提供了一种有效方法，但本研究由于样本例数较少，远期疗效尚未随访，有待于下一步继续研究。