超声引导下徒手经会阴与经直肠活检诊断前列腺癌的倾向性评分匹配研究

陈海昕，任 建，方自林

（中日友好医院泌尿外科，北京 100029）

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一[1]，自Hodge 等人[2]首次采取经直肠超声（TRUS）引导下的系统性六针活检方案以来，前列腺活检成为诊断前列腺癌重要手段。前列腺活检可以通过经直肠（TR）或经会阴（TP）途径进行，虽然经直肠前列腺活检（TR 途径）是目前最常用的方式，但这种方法有几个缺点，包括取样方向受限，临床医生不能对前列腺的尖部和外周带进行充分采样，而这些部位又是肿瘤高发区域[3]；还有易发生严重感染等不利因素，文献报道高达7%的患者可出现严重感染并发症，如败血症等。而经会阴活检（TP 途径）可以解决这些问题，因为穿刺通道经过无菌会阴部组织，矢状方向穿刺可更多采样外周带和尖部组织，从而提高癌症检出率。徒手经会阴活检（free-hand transperineal biopsy）是近年来新型的经会阴途径活检方法。Emiliozzi 等人首先介绍了这种方法，可在局麻下操作，联合“扇形穿刺技术”避免传统TP方式的缺点，并获得较高的检出率[4]；与传统TP 相比还可以减轻患者的疼痛评分[5]。但是，目前缺少这种新型穿刺方式与传统经直肠活检的比较数据，本研究旨在这方面做一些有益的探索。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2013年7月～2019年7月我科由同一位泌尿科医生接诊并取前列腺活检标本的患者病历，包括经直肠（TR）途径和徒手经会阴（TP）途径。依据穿刺途径不同进行分组比较。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）PSA＞4ng/ml和/或直肠指检异常，和/或经直肠超声（TRUS）或MRI 前列腺异常结节；（3）随访数据应完整，并进行充分的术后检查；（4）自愿签署知情同意书。排除标准包括：（1）既往有前列腺癌病史或再次活检；（2）有尿路感染、急性尿潴留的症状；（3）前列腺解剖异常，未纠正的凝血功能障碍；（4）严重的尿路感染或结核病，以及严重的心肺功能障碍。

1.2 经直肠途径前列腺活检

活检前后均给予3d 的抗生素预防及治疗感染，患者在活检前一天晚上接受复方聚乙二醇电解质散肠道准备。活检时，患者采取侧卧位，无需麻醉。在经直肠超声引导下（单平面末端发射探头），前列腺两侧的外周带和中央带分别取底部、中间和尖部获取标本共12针。

1.3 徒手经会阴途径活检

活检前无抗生素预防和肠道准备，活检当日晨甘油灌肠剂排空直肠，活检后仅口服抗生素1次。活检过程中患者截石位，阴囊抬高显露会阴部。会阴部碘伏消毒后，在肛门两侧外上方1.5～2cm 处斜45度处标记2个穿刺点（图1），直肠内置入双平面超声探头引导。活检自左侧开始，穿刺点皮肤至前列腺尖部1%利多卡因局部浸润麻醉后，17G 同轴定位针（Bard，美国）作为引导针穿刺麻醉区域至前列腺尖部，拔出针芯后外鞘引导活检针穿刺，避免反复损伤皮肤及软组织；然后通过18G活检针（18G 200 mm；日本TSK ACECUT）对前列腺进行活检（图2），操作者使用徒手视觉影像定位调整穿刺针的角度，扇形穿刺前列腺左侧叶6 针，包括外周带后方（2 针）和外周带前方（2针）、中央带（1 针）和移行带（1 针）；右侧叶同法处理，两侧共12针。

图1 穿刺点为图中标记点位置，超声引导下进行穿刺点至前列腺尖部局部麻醉如图中左下角所示。

图2 穿刺点置入同轴定位针作为引导鞘，活检针经鞘通过会阴部组织到达前列腺，然后超声引导下徒手进行穿刺。

1.4 统计学方法

应用SPSS26.0 软件进行统计学分析。为平衡2 组患者之间的临床特征，我们采用倾向评分匹配（PSM），此方法可最大限度将回顾性研究资料调整得接近随机性研究[6]。设置Caliper 值为0.01 进行1∶1 样本匹配，将年龄、PSA 水平和前列腺体积3 个变量用于计算倾向得分的模型中进行样本配对。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验进行分析。

2 结果

总共收集568 例患者资料，其中经直肠途径429 例，徒手经会阴途径139 例；通过倾向评分匹配（PSM），2 组各有139 例匹配成功进行分析，直肠组其他病例在匹配后予以剔除，避免出现偏倚。表1 为匹配前后患者的临床特征和前列腺癌的检出率：总检出率差异无统计学意义，徒手TP 组49.6%，TR 组40.5%；但PSM 法配对后比较，TP 组检出率显著高于TR 组（49.6% vs. 36.7%），差异有统计学意义（P=0.029）。

表1 倾向性评分匹配前后临床特征及检出率

表2 为2 组患者Gleason 评分（GS）的分布情况，匹配前TP 组较TR 组检测到更多的GS 6 分肿瘤（49.3%：35.1%，P=0.041），但匹配后两组无显著性差异（49.3%：41.2%，P=0.379）。

表2 倾向性评分匹配前后Gleason评分情况

Logistic 回归分析显示：无论匹配前后，前列腺癌的检出率均与PSA水平和前列腺体积显著相关，与年龄无明显相关性，详见表3。

表3 倾向性评分匹配后Logistic回归分析癌症危险因素

本组所有患者中无严重感染败血症和尿潴留发生。

3 讨论

3.1 徒手经会阴活检的检出率优势

TP 途径前列腺活检可解决TR 途径中严重感染的风险和外周带及尖部前列腺组织取样不充分的难题，尤其是较大体积前列腺活检中，其外周带严重挤压变薄，使TR 途径取样更加减少的难题[7，8]。目前这两种方法诊断效率的优劣仍有争议，一些研究认为检出率相当[9，10]，也有一些研究认为TP 途径的检出率更高[11，12]。本研究结果支持后者结论，在使用PSM 法平衡了2 种途径病例的临床特征后，得出TP 途径检出率更高的结果。传统的TP 途径活检需使用近距离放疗中的定位模板，会阴部的皮肤和软组织穿刺道多，创伤相对大，经常需要全身麻醉，因此难以作为一线方法在临床广泛应用，而本研究中采用的徒手经会阴途径活检法，仅需局部麻醉，可显著减少患者创伤及花费。Emiliozzi等[4]首先报道了这种技术，并取得较高检出率51%（72/141），但研究缺乏对照，本研究首次将此方法与传统TR途径进行比较，在匹配年龄、PSA 水平和前列腺体积后显示TP 组检出率较高，2 组之间的差异有统计学意义（49.6% vs.36.7%，P=0.029）。使用17G 同轴定位针作为护鞘，允许18G 活检针反复通过共同通道完成整个活检过程，减少了皮肤和皮下组织的不必要损伤。一些腺体较大且耻骨弓较窄的患者中，耻骨可能部分遮挡前列腺，模板TP途径穿刺前列腺前部组织可能很困难，这种情况使用徒手TP 活检，操作者可以自由调整活检针角度，可方便穿刺前部可疑病灶。综合以上这些优点，徒手经会阴活检方法扩大了TP途径的优势，使其临床广泛开展成为可能。

3.2 对病理结果的影响

虽然病理GS≤6 代表无临床显著意义的前列腺癌，但活检病理并不等同于最后根治手术的病理结果。研究显示，TP 途径和TR 途径根治术后的Gleason 评分升级的发生率分别为30.4%和33.2%[13]。因此，较高的检出率并不总是导致检出更多临床上不重要的前列腺癌。本研究中，匹配前TP 途径检测到更多GS≤6的癌症，但在匹配后，这种差异消失了，我们未来将对徒手TP活检预测根治性前列腺切除术最终病理结果的准确性进行研究。

3.3 并发症及安全性

并发症率是评估前列腺活检安全性的重要因素。尽管本研究中2 组患者均未出现败血症和尿潴留情况，但TR途径组的患者预防使用抗生素仍然是不可避免的。虽然通过直肠拭子培养指导的抗生素使用可缓解部分抗生素耐药性问题[14]，TP无需抗生素预防仍然是其主要优势。

研究局限性：首先，由于是一项单中心的回顾性研究，尽管选择偏倚可以通过倾向评分匹配来减少，但统计学效率仍较前瞻性随机对照研究有所不足。第二，研究中徒手经会阴活检仍存在一些技术难点和学习曲线，尤其是超声引导下穿刺针的方向控制以及病灶的视觉认知定位。第三，本研究仍是基于系统穿刺12 针的活检，在减少患者创伤方面仍有提高的可能。近年来靶向穿刺活检，尤其是基于PSMA-PET 成像融合引导前列腺靶向活检[15]，有望减少穿刺针数，提高诊断效率，为减少活检创伤提供一种更好的方法。

综上所述，我们初步结果认为徒手经会阴活检可以成为一种安全、可行且使用更少量抗生素的超声引导下前列腺活检方法，与传统经直肠途径活检相比，癌症检出率更高。将来仍需要进一步的多中心、随机对照试验来验证这一结果。