超声联合电刺激定位注射A 型肉毒毒素对上肢痉挛的疗效观察

陈法言 王庆路

肌肉痉挛状态(spasticity)常见于大脑、脊髓等中枢神经系统损伤的患者,肌肉痉挛导致患者肢体活动能力下降、姿势异常、疼痛等,长期痉挛状态可继发关节挛缩,进一步加重运动功能障碍。A 型肉毒毒素(botulinum toxin-A,BTX-A)为神经肌肉阻滞药,注入运动终板区后,可阻断突触前膜乙酰胆碱的释放,导致局限性肌肉活动下降,从而降低靶痉挛肌张力。由于A 型肉毒毒素在运动终板水平阻断乙酰胆碱的释放,注射应尽可能接近靶肌运动点,才能发挥药物的最大效力,故定位技术在治疗中十分关键。本研究观察超声联合电刺激定位进行A 型肉毒毒素注射对上肢痉挛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016 年7 月～2020 年11 月本科收治的50 例脑卒中后患侧上肢痉挛患者,年龄20～66 岁,平均年龄(44.1±13.2)岁,其中男28 例、女22 例,脑梗死36 例、脑出血14 例,病程2～6 个月,平均病程(3.9±1.5)个月。

1.2纳入标准 ①患肢呈屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前的痉挛状态,改良Ashworth 量表(modified Ashworth scale,MAS)2～3 级；②伴有疼痛或僵硬等不适感；③无明显关节挛缩；④无肉毒毒素过敏史；⑤半年内无肉毒毒素注射史；⑥签署知情同意书。

1.3排除标准 ①病情不稳定；②1 周内使用可能导致神经肌肉接头传递障碍药物；③拟注射部位有感染或创伤。

1.4治疗方法

1.4.1药品及仪器 ①药品：A 型肉毒毒素(衡力)为兰州生物制品研究所生产,每瓶含有A 型肉毒毒素100 U,以0.9%氯化钠注射液稀释至50 U/ml 使用；②注射针：江苏苏云医疗器材有限公司生产的0.5 mm×70 mm 一次性外周神经刺激针,针体表面为绝缘材料,针尖为金属导体；③电刺激仪：江苏苏云医疗器材有限公司生产的SY-708A 外周神经电刺激仪,选用体内刺激模式,刺激频率2 Hz,刺激电流强度可调；④超声仪：采用BenQ UP600 彩色多普勒超声仪,线阵探头(型号L115),频率5～11 MHz。

1.4.2靶肌选择和药物剂量 根据患者上肢痉挛情况选择肱二头肌长头、肱二头肌短头、肱桡肌、肱肌、旋前圆肌、旋前方肌、桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、指深屈肌、指浅屈肌为治疗靶肌,参照《肉毒毒素治疗成人肢体痉挛状态中国指南(2015)》［1］推荐的每块靶肌注射点数量及药物剂量进行注射。

1.4.3注射方法 患者取仰卧位,在超声下定位靶肌,并被动牵拉靶肌,观察超声下肌肉动态变化进一步确认,选取进针点,其中肱二头肌长头选2 个点、肱二头肌短头选2 个点、肱桡肌选2 个点、肱肌选2 个点、旋前圆肌选2 个点、旋前方肌选2 个点、桡侧屈腕肌选2 个点、尺侧屈腕肌选2 个点、指深屈肌选2 个点、指浅屈肌选2 个点,将5 cm×5 cm 表面电极连接电刺激仪“+”极,置于患肢上臂后侧,一次性外周神经刺激针连接电刺激仪“-”极,常规消毒皮肤,依次进针,超声下跟踪针尖位置,开启多普勒血流显像避开血管,避开神经,观察针尖到达靶肌肌腹中部,开启电刺激仪,采用体内刺激模式,调整电刺激电流强度,微调针尖,寻找能引起超声下靶肌明显收缩的位置,即运动终板的位置为注射点,固定注射针,关闭电刺激仪,回抽无血,依次将推荐剂量的A 型肉毒毒素分别注入每块靶肌,超声下可见药水在肌肉内弥散,注射后停留30 s拔针,确保药物吸收。

1.5观察指标及判定标准 比较患者治疗前、治疗后1 周MAS 评分、主动关节活动度(active rang of movement,AROM)、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分。由同一名具有5 年以上临床工作经验的康复科医师进行评估。

1.5.1MAS 评分 对患者屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前肌群进行肌张力评定,按照MAS 分级评分,1 级为1 分,1+级为1.5 分,2 级为2 分,3 级为3 分,4 级为4 分。

1.5.2AROM 测量患者伸肘、伸腕、伸指(中指近、远端指间关节)、前臂旋后AROM。

1.5.3VAS 评分 患者在10 cm 的标尺上标出其目前疼痛或僵硬等不适程度,0 分表示无痛,10 分表示最剧烈疼痛。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

50 例患者治疗后1 周屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前MAS 评分以及VAS 评分分别为(1.50±0.32)、(1.17±0.68)、(1.33±0.41)、(1.08±0.66)、(2.33±1.63)分,均低于治疗前的(2.50±0.55)、(2.33±0.52)、(2.17±0.41)、(2.33±0.52)、(4.33±1.21) 分；伸肘、伸腕、伸中指近端指间关节、伸中指远端指间关节、前臂旋后AROM分别为(46.67±7.53)、(-11.67±6.06)、(45.00±8.37)、(24.17±8.61)、(-15.83±8.61)°,均优于治疗前的(55.83±5.85)、(-19.17±4.92)、(55.00±6.32)、(35.00±6.32)、(-25.83±5.85)°,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 50 例患者治疗前后MAS 评分、AROM、VAS 评分比较()

表1 50 例患者治疗前后MAS 评分、AROM、VAS 评分比较()

注：与治疗前比较,aP＜0.05

3 讨论

痉挛状态特指上运动神经元损伤后,由于牵张反射兴奋增加引起的以速度依赖性的紧张性牵张反射亢进,伴随腱反射亢进为特征的运动障碍,是上运动神经元综合征的阳性特征之一［2］。痉挛状态常见于大脑、脊髓等中枢神经系统损伤患者,由于高位中枢下行调节受损,脊髓前角γ 运动神经元活动增强,引起骨骼肌牵张反射亢进,造成肢体痉挛。文献报道,脑卒中患者发病后3、6 个月偏瘫侧肢体痉挛的发生率分别为42.6%、65.6%［3,4］。痉挛状态导致肢体活动能力下降,长期痉挛状态可继发关节挛缩、畸形,进一步加重运动功能障碍,延缓康复治疗进程。在中枢神经系统损伤患者中,肌肉痉挛状态伴随疼痛非常多见［5］,疼痛导致患者躯体痛苦、情绪低落、睡眠差,严重影响生活质量。

肉毒毒素是肉毒梭菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素,A 型肉毒毒素为医用剂型,作用于神经肌肉接头,可阻断囊泡与突触前膜结合,从而抑制了乙酰胆碱的释放,使化学信号不能转化为电信号,引起肌肉松弛性麻痹［6］。局部肌内注射肉毒毒素是治疗痉挛状态的良好方法,疗效确切,不良反应轻微,有大量循证Ⅰ级证据说明,这种方法能降低过高的肌张力并改善肌肉功能［1］。除了缓解痉挛造成的疼痛,肉毒毒素还能作用于感觉神经,抑制P 物质、谷氨酸等疼痛介质的释放和传递［7］,还有研究显示肉毒毒素能逆向轴突运输至中枢神经系统,发挥缓解疼痛的作用［8］。

由于A 型肉毒毒素在运动终板水平阻断乙酰胆碱的释放,注射应尽可能接近靶肌运动点,才能发挥药物的最大效力,故定位技术在治疗中十分关键。目前大量临床研究表明,针对痉挛肌肉的精确定位及科学注射是影响A 型肉毒毒素疗效的关键环节［9］。目前临床上常用的定位方法有徒手、肌电图、电刺激、超声等［10］。徒手定位应用于浅层、体积较大的目标肌肉,并要求操作者有丰富的经验,但无法准确定位运动终板。研究表明,徒手定位不足以确保A 型肉毒毒素注射的准确性,即使对于大的浅表肌肉［11,12］。电刺激在定位肌肉运动点有明显优势［13,14］,采用电刺激、注射一体的外周神经刺激针,可以做到定位后准确注射,但是可能需要反复穿刺找点以及不易判断进针深度,进针过程中可能损伤血管、神经。相对而言,超声定位的优势是可以通过观察肌肉的位置、形态,准确定位靶肌［15］,在实时影像引导下把握进针深度,避开血管、神经［16］,将注射针准确刺入靶肌,并能观察注射后药物弥散情况,其缺点是不能有效定位运动点。结合上述特点,超声联合电刺激引导、定位可以互补不足,明显提高A 型肉毒毒素注射的准确性及安全性。MAS 用于评定上肢痉挛状态的信度令人满意［17］,故本研究选其为主要观察指标。

本研究采用超声联合电刺激定位对50 例脑卒中后患侧上肢痉挛患者进行A 型肉毒毒素注射,注射后患者上肢痉挛肌张力、关节活动范围、疼痛或僵硬等不适感均较注射前有明显改善,且无不良反应,该方法定位准确,不需要反复穿刺,操作时间短,患者痛苦小,对上肢痉挛的治疗安全有效。本文旨在观察该治疗方法短期疗效,研究不足之处在于无对照研究,观察周期短,以上将在后续研究中逐步完善。