阜宁县50岁及以上2型糖尿病人群轻度视力损伤患病率调查：江苏糖尿病眼病研究

王诗逸 杨梅 刘必红 孙大军 梁从凯 沈亚琴 朱蓉嵘

1南通大学附属医院眼科，南通 226001；2江苏省盐城市阜宁县施庄眼科医院，盐城 224000；3江苏省盐城市阜宁县疾病预防控制中心，盐城 224000

2021年国际糖尿病联盟的数据显示，全球22～79岁人群中约有5.73亿糖尿病患者[1]，而我国糖尿病患病率仍在上升，至2017年患病率已达11.2%[2]。糖尿病的眼部并发症常见，常导致视力不可逆损伤。国内外的糖尿病和糖尿病视网膜病变相关防治指南均提示，要注重糖尿病高危人群的早期筛查[3-7]。国内外陆续开展了糖尿病人群视力损伤的流行病学调查[8-11]，但是有关糖尿病人群轻度视力损伤的研究较少，国内仅有上海新泾社区的相关报道[12]。随着社会经济的发展，人们对包括视觉在内的生活质量要求越来越高，仅关注盲和中重度视力损伤已不能满足人们日益增长的眼健康需求。因此，我们有必要早期关注和发现轻度视力损伤患者并为其提供诊疗服务和健康指导。目前关于糖尿病人群轻度视力损伤情况在国内农村地区尚未见报道。盐城市阜宁县地处江淮平原中部和江苏省沿海中部，徐淮、里下河、沿海三大农业区交汇处，农村人口较多，是南通大学附属医院的“江苏省眼病研究基地”。该县已将糖尿病患者纳入慢性病档案。我们对其中50岁及以上糖尿病人群的轻度视力损伤患病率进行统计，分析相关致病原因和影响因素，旨在为糖尿病相关眼病的早期防治提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 调查人群与抽样方法

采用横断面研究方法，于2019年3月7日至4月20日调查江苏省盐城市阜宁县疾病预防控制中心慢病中心登记的50岁及以上糖尿病人群。采用随机整群抽样，抽样方法参照我国九省眼病调查设计方案[13]，以阜宁县的行政村和居民委员会为基础进行分割合并，将其划分为人口数约为1 000人的基本抽样单位(basic sample unit，BSU)并按顺序编号排列，通过计算确立符合样本要求的抽样单位数。样本量的测算根据单纯随机抽样公式：N=Z2[P×(1-P)]/(βP)2，Z=1.96，P=18.2%(广东省东莞市糖尿病调查中的数据[14])，抽样作用系数为2.0，以阜宁县糖尿病患病率为2.3%(阜宁县疾病预防控制中心提供)推算得出所需糖尿病患者样本量为1 887。为满足预试验和实际调查样本大小需要，我们抽出阜宁县2个BSU作为预试验点，82个BSU作为正式调查点[15]。本研究方案经南通大学附属医院伦理委员会审核批准(批文号：2014-071)，所有受检者检查前均被告知研究目的并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1调查的组织与实施 根据抽样名单，指派基层工作人员逐户核对并分发检查通知单，邀请调查对象到检查站接受检查。检录人员负责登记填写基本信息，测量身高、体重、血压。由十余名包括眼科医师、验光师和其他技师及信息登记人员组成的小队现场进行调查，调查内容包括：(1)一般资料 人口学资料(年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业)、生活习惯(是否吸烟、是否饮酒、电子屏幕使用时间、日照时间)、系统疾病史、体格和生化指标(身高、体重、血压、糖化血红蛋白水平)、糖尿病相关情况(病程、家族史、治疗情况、血糖控制水平、并发症病史)等；(2)眼科检查情况 包括测量视力、眼压，由主治及以上资质的医师检查眼前节及眼底是否有异常，记录相关诊断结论，并拍摄眼底照片。视力检查参照九省调查[13]采用的糖尿病早期研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)视力表筛查日常生活视力(presenting visual acuity，PVA)，以最小分辨角对数(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)表示；对受检者先电脑验光再插片进行主观屈光检查获得最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)[15]；最后用50°眼底相机拍摄彩色眼底照片(受检者每眼分别以黄斑和视盘为中心拍摄2张眼底照片)。眼底检查和彩色眼底照相均需提前扩瞳，若眼前节检查发现患者浅前房(周边前房深度≤1/3CT)，则不扩瞳。

1.2.2诊断标准 (1)轻度视力损伤诊断标准 采用国际眼科学会理事会(International Council of Ophthalmology，ICO)的标准[16]，即0.3≤BCVA<0.8。(2)视力损伤原因中部分疾病的诊断标准 糖尿病视网膜病变采用2002年国际临床分级标准[17]进行诊断；白内障以视力<0.7且晶状体混浊[18]进行诊断；屈光不正以PVA≤0.5[19-21]，BCVA≥0.3且优于PVA进行诊断。由高年资医师根据相应的诊断标准获得诊断结论，根据病情轻重选择可能性最大的影响视力的疾病作为轻度视力损伤的主要原因。

1.2.3相关因素的定义 (1)血糖控制情况 日常空腹血糖<6.1 mmol/L为好，6.1 mmol/L≤空腹血糖<8.0 mmol/L为较好，空腹血糖≥8.0 mmol/L为差；(2)高血压 收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg，或目前正服用降血压药物；(3)高血脂 有既往史或目前正服用降脂药物[15,22]。

表1 研究人群的一般人口学资料及单因素分析Table 1 Demographics and single factor analysis of included subjects因素至少1眼患轻度视力损伤组无视力损伤组χ2值P值双眼轻度视力损伤组无视力损伤组χ2值P值年龄[n(%)]212.06<0.001173.90<0.001 50-<60岁121(10.56)175(37.31)72(10.50)175(37.31) 60-<70岁442(38.57)195(41.58)257(37.46)195(41.58) 70-<80岁476(41.54)98(20.90)298(43.44)98(20.90) ≥80岁107(9.34)1(0.21)59(8.60)1(0.21)性别[n(%)]36.50<0.00133.06<0.001 男358(31.24)221(47.12)209(30.47)221(47.12) 女788(68.76)248(52.88)477(69.53)248(52.88)职业情况[n(%)]0.100.7570.200.656 未就业9(0.79)3(0.64)6(0.87)3(0.64) 就业1 137(99.21)466(99.36)680(99.13)466(99.36)婚姻状况[n(%)]1.770.1832.640.104 已婚1 137(99.21)468(99.79)679(98.98)468(99.79) 未婚9(0.79)1(0.21)7(1.02)1(0.21)文化程度[n(%)]114.69<0.00195.48<0.001 文盲或半文盲592(51.66)133(28.36)366(53.35)133(28.36) 小学343(29.93)153(32.62)196(28.57)153(32.62) 初中173(15.10)121(25.80)100(14.58)121(25.80) 高中及以上38(3.32)62(13.22)24(3.50)62(13.22) 注:(χ2检验) Note:(χ2 test)

1.2.4质量控制 本调查工作由南通大学附属医院课题组全程指导和监督。此次调查队伍的成员大部分曾参加2011年该地区50岁及以上人群眼病的流行病学调查[23-24]。现场技术工作队由至少3名眼科医师、1名验光师及其他相关医技人员组成，其中1名有丰富经验的高年资医师担任队长主持工作。社区卫生院和居委会工作人员协助通知和引导，1名阜宁县疾病预防与控制中心工作人员随同监督和协调。检查完毕，给患者发放宣教资料并提供随访建议，对患有眼病需进一步确诊的受检者安排其到定点医院检查，并将诊断情况整理补充到相应档案中。

在正式调查开始前1个月对现场工作人员进行培训，培训内容包括本调查目的、流程、诊断标准、操作和记录规范等。正式调查前，对2个预试验点BSU进行预试验，评估流程设计是否合理。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

本次共调查了2 067例2型糖尿病患者，剔除因身体或精神等原因视力检查不能配合和部分资料不全者158例，最终实际纳入统计1 909例，应答率为92.4%。平均年龄(68.39±8.61)岁，其中男644例，平均(68.53±8.48)岁；女1 265例，平均(68.31±8.71)岁。

2.2 轻度视力损伤的患病率

在1 909例患者中，双眼视力正常(BCVA≥0.8)者469例，双眼患中重度视力损伤或盲和单眼视力正常而另一眼患有中重度视力损伤或盲者共294例。至少1眼患轻度视力损伤者1 146例，轻度视力损伤的患病率为60.00%，其中460例表现为单眼轻度视力损伤，686例表现为双眼轻度视力损伤。在单眼轻度视力损伤的460例眼中，对侧眼无视力损伤者255例，占55.40%；对侧眼患中重度视力损伤或盲205例，占44.60%。轻度视力损伤累计1 832眼，占总受检眼数的47.98%。

2.3 轻度视力损伤影响因素分析

2.3.1轻度视力损伤的单因素分析 至少1眼患轻度视力损伤患者与无视力损伤患者间年龄、性别、受教育程度、糖尿病病程、锻炼情况、饮酒史、收缩压、舒张压、接受日光照射时长、电子屏幕使用时间等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；双眼轻度视力损伤患者与无视力损伤患者间年龄、性别、受教育程度、糖尿病病程、糖尿病治疗情况、高血脂、锻炼情况、饮酒史、舒张压、接受日光照射时长、电子屏幕使用时间等比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1，2)。

表2 研究人群相关疾病情况、生活习惯及测量指标的单因素分析Table 2 Single factor analysis of health condition,living habits and metrics of included subjects因素至少1眼患轻度视力损伤组无视力损伤组t/χ2值P值双眼轻度视力损伤组无视力损伤组t/χ2值P值糖尿病家族史a[n(%)]0.140.7100.130.719 无1 321(81.80)381(81.24)563(82.07)381(81.24) 有294(18.20)88(18.76)123(17.93)88(18.76)糖尿病病程a[n(%)]18.35<0.00113.900.003 1-<6年785(48.61)258(55.01)321(46.79)258(55.01) 6-<11年509(31.52)136(29.00)221(32.22)136(29.00) 11-<16年202(12.51)53(11.30)90(13.12)53(11.30) 16-<21年84(5.20)18(3.84)39(5.69)18(3.84) 21年及以上35(2.17)4(0.85)15(2.19)4(0.85)糖尿病治疗情况a[n(%)]3.490.3238.910.031 单纯饮食控制484(29.97)140(29.85)190(27.70)140(29.85) 仅口服降糖药921(57.03)268(57.14)406(59.18)268(57.14) 仅注射胰岛素114(7.06)27(5.76)61(8.89)27(5.76) 口服降糖药+注射胰岛素96(5.94)34(7.25)29(4.23)34(7.25)血糖控制情况a[n(%)]0.730.6941.330.515 好83(5.14)26(5.54)31(4.52)26(5.54) 较好663(41.05)198(42.22)276(40.23)198(42.22) 差869(53.81)245(52.24)379(55.25)245(52.24)高血压a[n(%)]2.270.1320.710.398 无639(39.57)199(42.43)274(39.94)199(42.43) 有976(60.43)270(57.57)412(60.06)270(57.57)高血脂a[n(%)] 无1 057(65.45)291(62.05)3.380.066468(68.22)291(62.05)4.710.030 有588(34.55)178(37.95)218(31.78)178(37.95)吸烟史a[n(%)]1.660.4351.470.225 无1 042(64.52)292(62.26)451(65.74)292(62.26) 有573(35.48)177(37.74)235(34.26)177(37.74)饮酒史a[n(%)]27.15<0.00116.79<0.001 无1 126(69.72)292(62.26)505(73.62)292(62.26) 有489(30.27)177(37.74)181(26.38)177(37.74)经常锻炼(≥2次/周)a[n(%)]21.99<0.00115.08<0.001 否553(34.24)120(25.59)250(36.44)120(25.59) 是1 062(65.76)349(74.41)436(63.56)349(74.41)每日接受日光照射时长b(x±s,h)3.23±1.343.53±1.414.04<0.0013.19±1.363.53±1.414.14<0.001每日使用电子屏幕的时间b(x±s,h)0.25±0.710.66±1.009.27<0.0010.24±0.670.66±1.008.52<0.001收缩压b(x±s,mmHg)145.67±16.89144.09±17.24-1.700.009145.30±16.7144.09±17.24-1.200.231舒张压b(x±s,mmHg)89.94±8.6490.94±8.802.110.03589.71±8.790.94±8.802.370.018糖化血红蛋白b(x±s,%)7.90±2.207.77±2.09-1.070.2857.97±2.27.77±2.09-1.530.127 注:(a:χ2检验;b:独立样本t检验) 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:χ2test;b:Independent samples t test) 1 mmHg=0.133 kPa

2.3.2轻度视力损伤的多因素分析 根据686例双眼轻度视力损伤和469例视力正常者的资料建立多因素Logistic回归模型，结果显示性别、年龄、受教育程度、糖尿病病程、锻炼情况、日光照射时间、糖尿病治疗情况与轻度视力损伤发生有关。女性、口服降糖药或注射胰岛素治疗、高龄是轻度视力损伤的危险因素；受教育程度较高、经常锻炼、接受长时间日光照射是轻度视力损伤的保护因素(表3)。

2.4 轻度视力损伤的主要原因

导致轻度视力损伤前3位的眼病分别是白内障(896眼)、屈光不正(515眼)和糖尿病视网膜病变(166眼)，随后依次是高度近视性眼底病变、年龄相关性黄斑变性、青光眼、角膜混浊/瘢痕、其他视网膜/脉络膜病变、视神经萎缩、弱视和视网膜脱离等(表4)。本研究中对于视力损伤主要原因的诊断总眼数为1 632，较实际轻度视力损伤总眼数(1 832眼)少200眼，这是由于现场记录参照了中国九省调查中关于视力损伤的划分[21]，调查过程中PVA>0.5的受检者被记录为无视力损伤而排除在外，导致部分PVA>0.5且BCVA<0.8的受检者未纳入统计。

表3 双眼轻度视力损伤患者的危险因素Logistic回归分析Table 3 Risk factors for binocular mild visual impairment by logistic regression analysis因素OR值P值95%可信区间下限上限年龄 50-<60岁 60-<70岁1.620.0031.182.24 ≥70岁4.06<0.0012.875.76性别 男性 女性1.470.0121.091.97文化程度 文盲或半文盲 小学0.52<0.0010.380.73 初中0.38<0.0010.260.56 高中及以上0.20<0.0010.110.35糖尿病治疗方式 单纯饮食控制 仅口服降糖药1.370.0361.021.85 仅注射胰岛素2.120.0071.233.66 口服降糖药+注射胰岛素0.840.5610.461.52经常锻炼 否 是0.650.0040.480.87接受日光照射时长0.860.0020.780.94 注:OR:比值比 Note:OR:odds ratio

表4 轻度视力损伤主要致病原因的眼数分布Table 4 Proportion of various causes of mild visual impairment病因眼数[n(%)]白内障896(54.90)屈光不正515(31.61)糖尿病视网膜病变166(10.19)高度近视性眼底病变15(0.92)年龄相关性黄斑变性12(0.74)青光眼8(0.49)角膜混浊/瘢痕7(0.43)其他视网膜/脉络膜病变7(0.43)视神经萎缩3(0.18)弱视2(0.12)视网膜脱离1(0.06)合计1 632(100 )

3 讨论

长期以来，眼病防治的重点主要集中在盲和中重度视力损伤，对轻度视力损伤的研究较少。关于轻度视力损伤的诊断，一直缺乏较确切的标准，1972年WHO的标准中仅定义盲和低视力；2003年WHO新增了视力损害的分级，定义PVA≥0.3为轻度或无视力损伤[25]，有研究者建议将0.3≤PVA<0.5划分为轻度视力损伤[26]，但并未纳入正式标准。国内外的一些报道中也采用一些不同的诊断标准[27-31]。ICO在第29届国际眼科学大会上将轻度视力损伤定义为0.3≤BCVA<0.8，本研究即采用ICO的标准。

本次调查的糖尿病人群中,轻度视力损伤总眼数的占比和对侧眼为中重度或盲的单眼轻度视力损伤患者比例分别为47.98%和44.60%，均略高于上海市新泾社区的42.7%和38.7%[12]，可能是由于上海社区的健康管理更加完善，已初步实现了眼病的定期筛查，从而使轻度视力损伤的患病率降低。

高龄、女性、文化水平低是轻度视力损伤的危险因素，这与上海市新泾社区的结果一致[12]；单纯口服降糖药或者单纯使用胰岛素治疗相比于单纯饮食控制更易患轻度视力损伤，可能是因为通过单纯饮食控制的糖尿病患者病情较轻，还未对视力造成较大损伤，而需采用药物治疗的患者病情相对较严重或血糖控制较差，从而导致视力有一定的损伤；然而，本研究中口服降糖药和胰岛素联合治疗的人群轻度视力损伤的患病率降低，可能与这部分患者已进展为中重度视力损伤或盲有关[15]。因此早期强化血糖控制，对糖尿病患者视力损害的防控非常必要。日光照射时间短和缺少锻炼也与轻度视力损伤的患病率升高有关，提示糖尿病患者可适当增加户外活动和锻炼。

轻度视力损伤患者多患有白内障、屈光不正和糖尿病视网膜病变。对照上海市新泾社区的研究结果，推测白内障和糖尿病视网膜病变都是造成糖尿病人群轻度视力损伤的主要原因，其可能主要与人口老龄化及糖尿病病情相关[12,32]。目前，手术仍是治疗白内障的唯一有效途径，但受经济、教育水平及医疗资源的影响，阜宁县农村地区的人群很少在较早期接受白内障手术来改善视力。很多糖尿病视网膜病变患者在明显感觉视力下降之前就已出现眼底改变，对于筛查出已有轻度视力损伤和诊断有眼底改变的患者，可建议其进一步完善眼部检查明确病变部位和程度，实现早期有针对性的预防和干预，以维持较好的视功能。

有研究显示，在PVA<0.5的人群中，1/3以上的人可以通过矫正屈光不正获得0.5以上的视力[33]，说明轻度视力损伤人群中有部分患者可以通过验光配镜获得更好的视觉质量。但在本调查中受访者验配眼镜的比例较低，可能由于阜宁地区农村人口较多，多从事户外劳作，较少看书报或使用电子屏幕，所以对视觉质量的要求较低。此外，屈光的改变也可能与血糖波动有关，糖尿病患者血糖不稳定可以发生一过性屈光不正[34]，可能导致屈光不正作为2型糖尿病人群轻度视力损伤主要原因的比例升高。所以，糖尿病人群应加强血糖的自我管理，尽量避免因血糖波动而造成的屈光不正。

目前，不少发达国家已经着手开展轻度视力损伤人群身心健康的评估。一项北美的调查结果显示，医学生明显低估了轻度视力损伤对患者生活质量的影响[35]；蓝山研究所的调查显示，视力下降患者对多种社区服务或者家庭帮助的需求会相应增加(OR：1.08～1.29)[28]。轻度视力损伤可能已经影响患者的自理能力[36]。近年，我国一些经济较发达地区也已开展基于社区慢性病管理档案的糖尿病眼病的随访研究[37-38]。然而，农村的社区卫生服务相对落后，留守的孤寡老人较多，老年再教育资源匮乏，人群接受疾病防控的宣教少，对于维护视觉质量的意识较差，所以轻度视力损伤的患者往往得不到早期关注，发展成为中重度视力损伤或盲就会增加治疗的难度，也会加重家庭和社会的经济负担。因此，研究轻度视力损伤的致病原因和危险因素并有针对性地进行指导和干预，对预防视觉质量继续恶化、改善患者的生活质量具有重要意义。

综上所述，轻度视力损伤在糖尿病患者中患病率较高，女性、高龄、文化水平较低、缺乏锻炼等是其主要危险因素，白内障、屈光不正、糖尿病视网膜病变是轻度视力损伤患者的主要病因。白内障手术、屈光不正者验光配镜可以使大部分轻度视力损伤人群的视力得到改善。加强锻炼、强化血糖控制可能有助于减慢轻度视力损伤的进展。今后，及早诊治、定期随访、加强宣教和多学科合作是糖尿病慢病管理工作的重点。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王诗逸：酝酿和设计试验、实施研究、起草文章；杨梅：酝酿和设计试验、统计分析、对文章的知识性内容作批评审阅；刘必红、孙大军、梁从凯：采集数据、技术支持；沈亚琴：分析/解释数据、统计分析；朱蓉嵘：酝酿和设计试验、对文章的知识性内容作批评审阅