北京市西城区健康联合体构建路径与发展建议

余潇，蒋婷，张燕，吴素雄

1.上海市健康促进中心，上海 静安 200040；2.上海市崇明区卫生健康促进指导中心，上海 崇明 202150;3.温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000；4.温州大学法学院，浙江 温州 325000

随着经济社会的发展，我国人民对卫生健康服务的需求呈现多元化、扩容化、丰富化的特点，“以治病为中心”的医疗卫生服务供给与广大人民群众“以健康为中心”的实际需求不适配，人民群众的改革获得感并不理想。面向该问题，以习近平同志为核心的党中央提出“以健康为中心”和“把健康融入所有政策”的指导思想[1-2]，我国卫生健康事业迈入“大卫生”向“大健康”转型的历史新时期[3]。健康涉及人生活的方方面面[4]，围绕健康进行供给体制转型需要全社会要素联合[5]，面临着区域、行业和部门分割的阻碍[6]，致使供给侧改革推进乏力。在本课题组前期对全国14个省卫生健康供给侧改革的实证研究中，我们发现，虽然许多地区均提出了建立健康联合体的政策口号，改革却限于医疗卫生服务机构的组织调整，在实际运营中仅具有医疗功能，仍是治疗疾病的医疗联合体。但我们也发现，北京市西城区的健康联合体试点改革不然，其健康联合体除医疗功能外，还具有健身、养老、康复与教育等多个健康相关功能，已初具“健康联合体”雏形。本文系统总结了北京市西城区健康联合体的整合形式及其整合路径，对联合体亟待解决的问题进行了分析，提出了相应的化解策略，以期为我国卫生健康事业供给侧改革提供参考。

1 北京市健康联合体建设的整合形式

2020年，北京市西城区开展了月坛街道健康联合体建设的相关工作，在整合取得阶段性成果后，总结月坛健康联合体的经验，再开始推进金融街街道的健康联合体建设。据《西城区健康联合体建设实施方案》(西政办发〔2021〕5号)，西城区计划在2022年全面启动全区所有街道的健康联合体建设。截止2021年10月，月坛街道以紧密型医疗联合体为基础，已基本完成以辖区内公立医疗卫生服务机构、相关教育机构和相关企事业单位为主体的健康联合体构建，进入服务创新与机制优化的新阶段。北京市西城区健康联合体试点先在顶层设计中对健康联合体的内涵进行清晰定义，后在试点探索中对具体的组织形式、服务流程和建设路径进行区域化再设计，走出了一条具有西城特色的健康联合体整合道路。

1.1 自下而上的整合过程

在北京市西城区健康联合体的整合过程中，没有直接统筹全区的健康服务资源构建联合体，而是选择以街道为划分单位，整合街道健康服务资源，建设街道健康联合体。从健康联合体的整合路径看，联合体先从中下层开始构建，是一种自下而上的整合过程。以街道为单位的整合使得基层拥有更多建议权和决策权，有助于街道结合实际进行创造性的探索，引导联合体因地制宜地优化街道健康服务体系。所以，尽管处于在同一顶层设计的指导下，健康联合体的整合起点都是紧密型医疗联合体，月坛健康联合体和金融街健康联合体构建的过程与结果并不相同，具有各自的区域特色。据2016年人口普查数据显示，月坛街道65岁以上老年人口占总人口16.06%，老龄化严重，辖区内养老健康服务需求量巨大，老年人健康是区域人口健康的首要问题。月坛健康联合体就本辖区人口特征与健康服务发展现状进行了路径创新，将银龄老年公寓和社区体育俱乐部纳入成员范围，在健康联合体构建的初始阶段，重点探索老年人的健康管理服务。而金融街街道金融产业发达，辖区内金融机构近2 000家[7]，“白领”与企业员工人口占比最大，却缺乏良好的健康管理服务。故金融街健康联合体将商业银行和事企业单位纳入整合范围，改革初期重点任务瞄准于金融白领和企事业单位员工的健康服务[8]。纵观我国其它地区的健康联合体建设，均是采取自上而下的整合，鲜有地区将改革下沉至街道。以街道为范围的整合方法可以充分发挥基层创造性，为辖区量身定制健康联合体，这种自下而上的整合路径是北京市西城区健康联合体构建的一大亮点，对我国城市健康联合体建设极具参考意义。

1.2 纵向整合的构建路径

在顶层设计上，北京市西城区健康联合体的功能锚定已经很清晰了，即面向准备期、成长期、保护期和老年期这四个生命阶段，为区域人群提供健康全流程服务，健康联合体供给医疗、预防、养老、康复等健康促进服务。从功能锚定出发，健康联合体构建的路径有横向整合、纵向整合和横纵交叉整合三种。横向整合是将多个具有特定功能的联合体(如医疗联合体、健康管理集团、养老联合体)进行整合；纵向整合是将多个供给不同健康服务的机构进行整合；横纵交叉则是两种形式兼有。街道性健康联合体的整合范围小，机构涉及较少，以机构为单位的纵向整合更适合街道性健康联合体。所以，北京市西城区走的是纵向整合的构建路径，以月坛健康联合体为例，整合了包括妇幼保健院、公立医疗卫生服务机构、体育服务机构和养老服务机构等在内的多个健康相关机构，将原本供给不同类型服务的机构进行了整合。北京市西城区纵向整合以强化机构间协作为主要手段，通过优质医疗卫生服务资源带动其他较弱健康服务资源，提高街道健康服务的多元性、可获得性、可及性。如月坛街道医疗机构参与居民科学运动的健身方法研发，社区卫生服务机构提供体育运动指导，在医疗卫生机构与体育机构的协作过程中，探索出了包括运动处方、体育健康数据档案等多形式的医体结合服务。此外，医疗卫生服务机构在参与医养结合、体医融合、医防结合中，完善了联合体内部的协作关系，一定程度克服了健康服务连续性提升中的一些阻碍。如养老服务中，月坛健康联合体在机构、社区、家庭推行安宁疗护，建立并畅通了治疗—康复—长期护理的健康服务链[9]。

1.3 半紧密型健康联合体

在北京市西城区试点探索中，联合体内部成员机构的利益没有完全统一，管理控制权进行了统一，整合类型介于紧密型与半紧密型之间。在内部利益上，联合体内医疗卫生服务机构实行医疗保险总额预算管理，以“超支共担、结余共享”为原则，健康联合体可以自主分配医保结余的部分。此外，健康联合体还可以统筹使用基本公共卫生经费，原医疗联合体的成员机构间基本实现了利益一致。但新加入的体育服务、养老服务、健康管理机构的财政补贴收入与市场收入没有归于联合体，与医疗卫生服务机构的利益存在分化。与之相反，联合体控制权却是完全集中的。健康联合体的部门领导层由发展改革委、教委、体育局和街道办事处等组成。这些部门行使政府行政管理职能，改革前负责成员机构的日常经营与重大决策。改革后依照权责清单分管与自身行政职能相关的服务建设事宜，依照卫生健康委制定的章程与管理制度，定期召开例会，共同协商各项工作事宜。管理控制权集中于联合体内部领导层，实现了联合体层面管理控制权力的统一。基于利益不完全一致与控制权完全集中这两个特征，北京市西城区构建的是半紧密型健康联合体。

2 北京市健康联合体整合的内在问题

依托于自下而上、纵向整合与半紧密型的整合形式，北京市西城区健康联合体较好实现了区域健康服务供给以人的全生命期为主线的建设目标，但是，健康联合体想要真正实现可持续发展，仍需解决如下问题：

2.1 治理机制行政化

北京市西城区健康联合体将具有不同功能的健康服务机构以合作或一体化的形式整合成一个新的社会组织，却没有赋予社会组织自治性，仍沿袭“命令-控制”的治理范式。联合体的例会制度和权责清单制度，看似是多元主体参与的联合治理，实际并没有变更成员单位与部门领导层之间“管理者与被管理者”的关系。健康联合体实际内部治理权由具有行政职能的部门领导层垄断，联合体作为一个依附于行政职能部门的组织存在。在健康联合体建立初期，联合体的组织结构、服务流程与管理体制尚不成熟，任何问题都有可能让其崩溃，行政化治理可以保障联合体稳定运营。但是联合体基本建成以后，组织长期生存依赖于持续的创新和创造价值[10]，对内部治理的效率与灵活性提出了更高的要求。专设一个领导小组，将原本分散在各部门的行政治理权力形式化集中，虽然统一了内部管理控制权，但没有实质性地下放自主权给健康服务机构。健康联合体运行缺乏有机性，成员机构间的整合并非是主体自发性行为，健康服务内容与交付形式也均由政府定义，联合体更趋向于政府强制构建的一个合作化社区。因而可以看到，月坛街道虽然建成了健康联合体，但是其服务创新与流程改进还是停滞不前，成员机构没有自主经营权进行创新和价值创造，在实际运营中只能对任务清单和绩效评价中的既定内容进行有限探索。

2.2 联合体激励匮乏

北京市西城区健康联合体构建的初衷是通过资源整合发挥集约优势，推动区域健康服务产能的增进。在不增加区域健康服务资源存量的情况下，想要实现区域健康服务资源利用率提高，必须赋予成员单位足够的自生动力，以作为质量改进与效率提升的驱动。然而，在北京市西城区健康联合体中，无论是内部还是外部的激励机制，都不足以刺激成员机构产生动力。在健康联合体内部，除医疗联合体的医保总额预算管理，还建立了动态评价机制，以健康联合体任务清单和《健康西城2030规划纲要》(京发〔2017〕19号)作为考核依据进行评价，评价结果与医疗卫生服务机构工资总额挂钩。但是，医保资金打包和动态评价仅对医疗卫生服务机构进行了绩效奖励。其它健康服务机构缺乏健康相关的绩效考评，缺乏有效的激励，机构没有成本节约和面向需求改善居民健康的动力。外部激励主要源于市场竞争，但是北京市西城区尚未构建良好的市场环境，辖区内仅建成了一个健康联合体，存在垄断经营倾向。健康联合体在市场中没有足以匹敌的竞争对手，被迭代的风险极低，而多个机构的整合也能形成“规模效益”，有助于维系其市场份额，健康联合体是否面向需求改善服务和降低运行成本都不会改变其市场收益。

2.3 服务连续性不足

北京市西城区健康联合体构建在严格的界分之上，机构拥有各自的功能定位，健康服务的连续性提升依靠优化医疗服务与其他健康服务衔接机制实现。但是，在西城区的试点探索中，机构的整合没有催生企业间具有可持续性的互动关系和协调关系，健康服务衔接局限于领导层的指令安排。健康联合体汇集了体育、养老、医疗等多个领域的专业机构，却没有发挥健康产业集群化的作用，尚未催生具有多个学科连续性的新型服务。因而，新的健康服务往往仅涉及两个学科的结合，如医养结合服务，由医疗机构和养老机构参与供给，旨在从整体医学出发，面向老年人群提供以疾病治疗与养老为主功能的服务。此外，虽然西城区试点改革提出了“以健康为中心”，但健康服务连续性建设内容单一，仅以医疗卫生服务为中心建设机构间的衔接机制，其他健康服务机构间缺乏互动与衔接，服务供给仍旧是碎片化的。如成长期健康服务建设中，除健康数据共享和学校保健室功能拓展涉及医疗服务与教育服务的衔接，其他工作仅涉及教育机构自身的改革。此外，医疗卫生服务机构与其他健康服务机构建立的衔接机制也并不完善，如银龄老年公寓与月坛社区卫生服务的托管中，没有界定明确的养老机构与医疗机构的安全职责，尚未建立科学合理的信息公开制度与监管制度。

3 北京市健康联合体整合的发展建议

在行政化的治理机制和有限度的内外部激励下，健康联合体成员机构没有自主经营权和自生动力去进行质量改进和价值创新，所以联合体并没发挥预期的提升区域健康服务连续性和提高健康产业产能的作用。结合北京市西城区健康联合体的整合形式与改革面临的困境，本文提出了相应的发展建议，如图1所示。

图1 北京市西城区健康联合体的整合形式与问题化解

3.1 建立法人治理制度

北京市西城区健康联合体构建前后，健康治理的范式与权力分配并没有实质性变化，行政化的治理设计限制了联合体自主能动性发挥，极大地阻碍了联合体的价值创造。因而，健康联合体治理转型的首要任务是下放自主经营权给成员机构。完全下放自主经营权风险较大，可能会造成国有资产的流失，因此，建立法人治理制度是最具操作性的办法。即通过委托代理的方式，效仿公司治理中“三权分立”制度，在联合体内部设置董事会、监事会和管理层[11]，将发展改革委、卫生健康委、体育局等具有行政职能的部门纳入董事会和监事会，负责联合体的战略管理和经营监督[12]。但这并不意味着健康联合体要效仿医疗联合体，进行彻底的“管办分离”[13]，而是不完全的“管办分离”，此处法人治理制度的根本目的是自主经营权下放，给予成员机构创造价值的制度条件，将具有行政职能的部门从成员机构日常经营中的具体事务中脱离出来。北京市西城区健康联合体尚不成熟，区域健康服务发展不均衡，若健康联合体完全脱离行政管控，可能使健康服务供给走回“以疾病为中心”的旧路，甚至出现健康联合体瓦解的情景。

3.2 构建多元机构关系

健康联合体供给健康服务的覆盖人的全生命周期，涉及体育、教育、医疗等多项健康产业，完全统一利益存在一定困难，所以北京市西城区试点选择构建半紧密型健康联合体。这种模式的缺点也很明显，没有共同利益驱动，成员机构没有内生动力去参与改革[14]。完全统一联合体利益存在巨大改革阻力，不统一联合体利益又存在着建设松散的问题。本文认为可以采取不完全统一利益的办法，“碎片化”地统一成员机构利益，在各利益单元之间引入竞争，将内部竞争作为成员机构创新与创造价值的动力源。北京市西城区试点实践中，医疗卫生服务机构与健康相关服务广泛开展了协作，如医教融合中牵头医院与教育机构、医养融合中社区卫生服务中心与养老院，协作生产服务催生了机构间的合作关系与共生关系[15]，已具利益“碎片化”统一的雏形。“碎片化”的利益统一可以给予成员机构共同的利益导向，受利益驱动，机构会自主地互动与协调资源，完善服务衔接机制，提升竞争优势。但是在联合体内部，除医疗卫生机构外，其他机构在健康保障相关维度的考核评价制度仍是空白，缺乏与利益不完全统一相对称的激励引入。缺乏有效的竞争机制下，协作生产服务没有催生机构间良性的互动与协调。所以解决北京市西城区健康联合体的内生动力问题，关键在于引入与与不完全利益统一相对称的激励[16]，引入的激励必须能够引导利益对立，能够催生与合作关系、共生关系相对称的竞争关系，在健康联合体内部形成合作、共生和竞争多元关系共存的企业关系网络。在实践中，可通过建立竞争性的绩效考核制度实现，将患者满意度、保健科普率和建设进度等指标作为评分依据，扩大评价主体纳入范围[17]，比较各协作机构的实际得分，依照评价结果分配绩效奖励给机构，以此一箭双雕地解决内生动力匮乏和考核评价制度不健全的问题。

3.3 提升市场开放程度

无论是调整企业关系，还是改良治理设计，都是基于健康市场的既有边界提出的，都没有脱离行政化的本质，仍是依靠单一的行政治理创新作为能量引入。行政治理本身具有机械化的特点[18]，结合以健康服务市场的高封闭性，这种能量引入下健康联合体的组织结构、功能分配与衔接流程不可避免也是机械化的，在稳定性、灵活性与竞争性上都存在欠缺。想要实现健康联合体长期可持续发展，除前述措施外，还需注入新的治理能量给予联合体创新动力。在既有行政治理的基础上，还需引入社会治理和市场治理的力量，将健康治理边界模糊化，建立社会、市场、政府共同参与的治理体系[19]。目前可采取的办法是提升区域健康服务市场的开放程度[20]。将社会办健康服务机构纳入健康联合体整合范围，以此作为社会治理的引入。社会办机构参与区域健康服务连续性建设，在服务供给与管理事宜协商的过程中，间接赋予社会力量管理健康事务的权力，调动社会资本的活力为健康联合体创造更多经济与社会价值。北京市西城区健康联合体没有实行产权变更与内部利益一体化，整合以协作的方式实现，社会办机构以技术为纽带参与健康联合体具有可行性。在市场治理引入上，可借助未来区域内全街道健康联合体建设实现。因北京市西城区交通建设较为便利，居民获取健康服务交通成本较低，居民可自主选择符合自身需求的健康联合体，每个街道均建立健康联合体后，在西城区范围内联合体互为竞争关系，争夺健康服务市场份额，以市场竞争来赋予联合体发展活力。

利益冲突无