从供给侧角度探讨基层首诊的实现对策

杨颖，康军，邱景富

重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016

1957年，世界卫生组织提出三级卫生医疗服务模式并建议各国实施。计划经济时期，我国以城市公费劳保医疗和农村三级医疗预防保健网承担居民初级医疗，赤脚医生承担了守门人作用，得到世界卫生组织的赞誉[1]。国际经验证明，建立科学的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务宏观效率，合理利用医疗服务资源，节约医疗费用的重要途径[2]。我国自2006年首次提出分级诊疗以来，国家不断出台相关政策文件，特别是2015年以来，各地纷纷进行试点、改进和推广，取得阶段性成就，但是从整体上看成效不尽如人意，基层首诊尚未实现。

2016年8月习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，没有基层首诊，分级诊疗就流于形式。因此，重视基层首诊，深入分析基层首诊实现困难的原因，对分级诊疗制度落地至关重要。

1 从供给侧视角分析基层首诊难以实现的原因

卫生经济学概念上，卫生服务供给指医疗卫生服务提供者在某一特定时间内，在一定价格水平上愿意而且能够提供的卫生服务，其构成要素包括供给意愿与供给能力[3]。要实现基层首诊，首先要求供给方即基层医疗卫生机构能够提供适应居民健康需求的基本医疗卫生服务。然而，当前的医疗卫生体系并没有为基层医疗卫生机构提供良好的发展条件和环境。

1.1 供给能力

从供给能力上看，各级医疗卫生机构服务能力参差不齐，基层服务能力弱，服务质量低。这一现象的主要成因之一是在于倒三角的医疗资源配置结构。我国医疗卫生资源配置以医院为中心，基层医疗机构配置总量不足、结构不合理且质量偏低。基层设施设备落后，药品种类较少，特殊专业人才紧缺。统计数据显示，我国基层医疗卫生机构全科医生、技师以及护士严重缺少。2019年基层全科医师仅占执业医师总数的18.48%，技师(士)占卫生技术人员总数的3.87%，基层医疗卫生机构医护比为1 ∶0.67，远低于同期年全国医护比1 ∶1.15[4]。缺少优质医疗资源的支持，基层难以提供满足居民需求的诊疗服务。同时，大医院的虹吸效应使得资源和患者都往上走，背离了分级诊疗患者下沉到基层的目标，优质医疗资源愈发集中在大医院，而基层医疗机构毫无竞争优势，医疗资源配置的畸形结构日益恶化。

基层医疗卫生机构供给能力弱的另一个主要原因是业务能力不足，这主要归因于人才准入问题。我国基层卫生专业技术人才准入标准偏低且混乱，医院和基层机构差异太大，县级及以上医院医师准入事实上基本都在硕士及以上，基层机构还以专科为主。国际上，英国有严格的守门人制度，一名全科医生需要经过5年的医学教育、2年的基础培训以及3年的全科医生培训，并且通过考核；德国的全科医生培养由在校教育、毕业后医学教育和继续教育三部分组成，并且继续教育持续终身；在美国要成为一名合格的医生，至少需要11年的培养[5]。这些国家高精尖的全科医生培养体系决定了基层优秀的卫生服务供给能力，而我国基层医疗卫生机构高层次人才较少。2019年卫生技术人员学历构成中，大专及中专学历占据人才队伍主体地位，乡镇卫生院这类学历占比高达80%，社区卫生服务中心总占比61.2%；在大学本科学历构成中，乡镇卫生院占据最低比例，为17.3%，社区卫生服务中心比例为35.5%；研究生学历上，乡镇卫生院该项比例仅为0.1%，社区卫生服务中心构成比例为1.5%[4]。

1.2 供给意愿

从供给意愿上看，基层医疗卫生机构服务动力不足，积极性欠缺，这主要归因于激励约束不足。激励和约束相辅相成，缺一不可。激励机制上，基层医疗卫生服务缺少经济和制度激励。大部分基层医务人员薪酬待遇低，绩效工资总量不高，结构失衡，缺少合理可行的绩效考核分配制度[6]。此种情况下，基层医疗机构工作岗位对高素质人才缺乏吸引力，很难成为就业首选；人才短缺，服务质量不高，居民信任度较低，患者上浮，医疗收入少，待遇提不上去，对高素质人才更无吸引力……如此形成恶性循环(见图1)，最终表现为基层卫生人才市场的劣币驱逐良币现象：学历层次低、技术能力低的医生愿意留下，接受低水平的薪酬待遇；优质人才选择离开，追求更高的待遇、发展空间和社会地位，逆淘汰现象突出，分级诊疗难以有效展开。分级诊疗要求基层医疗卫生机构承担常见多发疾病诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等工作，而我国基层卫生工作重心在于公共卫生服务，对于医疗服务关注较少。

图1 基层医疗机构激励机制恶性循环图

我国现行医保制度内部矛盾明显。一方面，各类医保政策都存在对不同等级医疗机构实行差别化的费用报销政策，基层医疗卫生机构报销比例最高，二级次之，三级医院最低。另一方面，现行医保允许患者自由就医，这时医疗需求质量偏好会使收入水平较高的居民受医保报销比例影响较小，若高等级医疗机构在选项之中，对高质量医疗的追求会使居民更加愿意选择到高等级医疗机构就诊，医保的杠杆作用发挥有限[7]。差别化报销政策表现出医保希望分流患者，引导患者基层就医，但自由就医又使患者上浮，医疗费用上升，有悖分级诊疗有序就医格局，控制医药费用不合理增长的目的。

2 对策

2.1 赋能

顺应居民医疗需求，为基层赋能，促进优质资源扩容下沉，加强基层医疗机构自身建设。硬件上充实物资，继续加强对基层医疗机构的财政支持力度；加强基础设施建设，更新医疗设备，改善场地条件；扩大基层基本药品目录，增加药品种类，提高患者基层药品可及性。软件上吸纳人才、提升能力。能力提升是基层医疗机构基本医疗的质量保证，基层医生要具备分级诊疗要求的相应素质。医学教育方面加强护理、医技、全科人才培养和输送；政府出台人才吸引政策，引导毕业生基层就业，同时提高准入门槛，建议最低学历限制提高为临床本科。新人提高准入资格，老人则转岗培训，对现存基层医务人员进行业务培训和考核，保证岗位素质能力达标，对于素质能力低难以胜任的部分人员进行转岗处理。保证存量优化，增量提升，实现可持续发展。

2.2 赋权

能力提升是前提，赋权要在基层具备满足居民健康需求的服务能力即赋能完成之后进行，否则便是弃居民生命健康于不顾。欧美等国大多在国家法律中明确了医疗机构职责和就医流程，具有强大的法律约束力，居民自觉遵行。要借鉴国际经验，完善相关制度和法律法规，以法律的形式规定基层医疗卫生机构的地位，清楚界定各级医疗机构功能分工，强制基层首诊，明确就医流程。基层医疗卫生机构作为国民健康守门人，除公共卫生和基本医疗服务外，应具备相关的管理功能，负责监督引导辖区居民基层首诊，规范就医秩序。2020年6月1日起，我国卫生健康领域的第一部基础性、综合性法律——《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》开始施行，其中对促进基层医疗卫生发展有详细表述[8]，但并未明确规定各方责任和义务，相关法律有待完善。

2.3 赋意愿

完善激励约束机制，二者有机结合，以激励机制提高基层医疗卫生机构积极性，激发工作动力，以约束机制规范基层工作行为，督促端正不良风气，提高基层医疗卫生机构服务意愿。激励机制方面，健全绩效管理，建立合理的补偿机制，推广公益一类财政供给、公益二类绩效管理的做法[9]。大幅度提高基层待遇，在薪酬福利、社会保障、发展空间和职业生涯规划等方面上给予优待，实现人才价值认可，留住人才。增强中央和地方财政支持力度，坚持非营利性单位性质，增加基本医疗服务比例。医务人员服务意愿提升，主动性和积极性增强，工作效率提高，分级诊疗顺利实施，医疗卫生体系自然健康运行，由于增加投入带来的财政压力可被消解。约束机制上，除上文提到的法律约束之外，要做到医保、医疗、医药三医联动，完善相关配套政策。完善与分级诊疗相衔接的医保政策，健全参保对象实行基层首诊的相关规定，特别是改变自由就医的规定，改革支付方式，充分发挥医保的经济杠杆作用。重视信息管理，加快信息管理系统建设，保证信息安全和患者隐私，探索多种方法来提高服务效率和患者便利度。

3 小结

我国分级诊疗实施困难的根本原因是供需不平衡。要及时调整卫生资源布局结构，实现供需平衡，充分有效地提供卫生服务，发挥卫生资源的最佳效率，获得最大的社会效益和经济效益。资源配置问题归属于供给侧。因此，供给侧改革不仅是经济领域的重要措施，医疗卫生领域同样迫切需要,《“健康中国2030”规划纲要》提出“推动健康服务供给侧结构性改革，优化要素配置和服务供给”的要求。

要顺利推进分级诊疗，走出基层首诊难以实现的困境，就要切实进行卫生健康领域供给侧结构性改革，给基层赋能、赋权、赋意愿，赋能和赋意愿是基础、赋权是保障，补基层短板，提升基层的医疗服务水平和质量，强化基层的管理、服务职能[10]。同时完善配套政策，提高基层医疗卫生机构供给能力和供给意愿，使其提供适应居民健康需求的服务。

利益冲突无