一氧化氮、内毒素、内皮素与肝硬化并腹水、静脉曲张相关性研究

覃素梅，莫双阳，龙颖，王迎伟

（广西医科大学附属柳州市人民医院消化内科，广西 柳州 545006）

肝硬化（hepatic cirrhosis）是多种病因作用于肝脏引起的肝实质持续性、弥漫性损伤，进一步进展会导致门脉高压和肝功能受损[1]。门脉高压可出现食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹腔积液、腹壁及直肠静脉曲张等。食管胃静脉曲张出血是肝硬化门脉高压的主要死因，而腹水是肝硬化门脉高压常见的病理状态，食管胃静脉曲张及腹水的出现提示肝硬化进入失代偿期阶段。据报道[2]，门脉高压的形成与维持与多种血管活性物质密切相关。其中，一氧化氮（NO）与内皮素（ET）的作用至关重要。NO具有很强的血管舒张功能，而ET是已知缩血管活性最强的多肽。二者共同影响肝硬化的进程，参与各种并发症的发生、发展[3]。内毒素（LPS）是革兰阴性菌荚膜脂多糖，肝硬化时内毒素增加[4]，通过多种途径促进NO合成增多。本研究通过检测肝硬化患者一氧化氮、内毒素、内皮素水平，研究三者之间的关系及它们与肝硬化并发症的关系，为干预肝硬化并发症的发生、发展提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2017年6月至2019年10月在柳州市人民医院消化内科住院的肝硬化患者65例，男性39例，女性26例。年龄41-73岁，平均（60.1±12）岁。肝硬化病因：39例为乙肝或丙肝肝硬化，6例非酒精性脂肪性肝硬化，12例酒精性肝硬化，1例自身免疫性肝硬化，7例为隐源性肝硬化。排除标准：合并糖尿病及心、肺、严重高血压、肾疾病者；近期应用普萘洛尔、生长抑素等药物者；近期出血或合并感染者；曾行外科断流术或门体分流者。

1.2 研究方法

将65例肝硬化患者作为试验组（n=65），选择同期在我科住院的非肝硬化患者60例作为对照组（n=60）。同时将65例肝硬化患者依据腹水的多少分为A、B两组，A组（n=22）为无腹水或少量腹水，B组（n=43）为中等到大量腹水。依据静脉曲张情况将65例肝硬化患者分为C、D两组，C组（n=27）为无静脉曲张或轻度静脉曲张，D组(n=38)为中到重度静脉曲张。

1.3 试剂与仪器

应用硝酸还原酶法检测血浆一氧化氮，由南京建成生物工程研究所提供试剂盒。鲨试剂盒检测血浆内毒素，由上海医学化验所提供试剂盒。放射免疫法检测血浆内皮素，由北京福瑞生物工程公司提供试剂盒。

1.4 标本采集

肝硬化患者停用利尿药及血管活性药物，对照组无特殊处理。受检者禁食至少8h，早上6时抽血待测一氧化氮、内毒素、内皮素。肘静脉采血4mL，1mL注入无热原试管内送检内毒素，其余3mL注入装有抑肽酶和10%EDTANa2的试管中，用于检测一氧化氮和内皮素。三者检测均由检验科专人专机操作，严格按试剂盒说明书进行检测。

2 结果

2.1 肝硬化组与对照组血浆一氧化氮、内毒素、内皮素水平见表1。与对照组相比，肝硬化组一氧化氮、内毒素、内皮素水平均明显升高（P＜0.001），差异具有统计学意义。

表1 血浆NO、LPS、ET水平在试验组和对照组间的比较（ ±s）

表1 血浆NO、LPS、ET水平在试验组和对照组间的比较（ ±s）

组别 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)对照组 22 22.18±3.34 36.20±4.23 5.06±1.14试验组 43 37.54±4.17 58.29±18.26 10.27±2.64 t值 21.05 18.59 25.14 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血浆NO、LPS、ET水平与肝硬化腹水的关系，A与B组比较，显示差异有统计学意义（P＜0.05）。随着肝硬化腹水的增长，血浆NO、LPS、ET水平逐渐升高，见表2。

表2 血浆NO、LPS、ET水平在A、B组间的比较（ ±s）

表2 血浆NO、LPS、ET水平在A、B组间的比较（ ±s）

腹水 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)A（无腹水或少量腹水） 18 21.27±3.75 31.03±3.36 40.39±4.20 B（中等到大量腹水） 23 37.64±4.61 48.31±3.13 52.16±3.81 t值 17.35 10.37 21.30 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血浆NO、LPS、ET水平与肝硬化静脉曲张的关系，C与D组比较，显示差异有统计学意义（P＜0.05）。随着肝硬化静脉曲张的加重，血浆NO、LPS、ET水平越高，见表3。

表3 血浆NO、LPS、ET水平在C、D组间的比较（±s）

表3 血浆NO、LPS、ET水平在C、D组间的比较（±s）

腹水 n NO (μmoL/L) LPS（pg/mL） ET (μmoL/L)C（无或轻度静脉曲张） 27 14.21±4.72 45.13±3.36 33.89±5.20 D（中等到重度静脉曲张） 38 19.34±5.64 56.31±5.18 49.17±6.89 t值 12.05 8.32 11.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

一氧化氮和内皮素是血管内皮细胞生成的生物调节因子。NO作为舒血管因子，介导血管平滑肌扩张，同时兼具神经递质和第二信使作用，由一氧化氮合酶（NOS）催化产生，以扩散的到达靶细胞。多项研究显示，在肝硬化患者血浆中，NO水平明显升高，且与疾病严重性相关[5]。NO产生的增加与肝硬化门脉高压并发食管静脉曲张出血的关系越来越受到重视[6-7]。内皮素作为一种重要的血管活性物质，具有强烈的血管收缩作用。其广泛分布于肝细胞。肝硬化患者肝组织和血浆的ET-1水平明显升高，通过与星状细胞ET受体结合引起肝血窦收缩，肝细胞缺血、缺氧，进而导致慢性纤维化，ET对肝细胞有直接损伤作用[8]。内毒素是革兰阴性菌细胞壁特有结构，肝硬化时，肠道菌群过度生长，肠壁通透性增加，肝脏清除能力下降，来自肠道革兰阴性菌细胞壁外层的内毒素进入体循环导致肠源性内毒素血症[9]。

一氧化氮是扩张血管因子，内皮素是缩血管因子，二者相互作用，相互依赖，共同精准调节血管舒缩功能。一旦二者平衡被打破，可能促进疾病的发生、发展。一氧化氮和内皮素存在反馈调节机制：内皮素通过与受体结合促进钙内流，增加一氧化氮释放，促进血管扩张，而一氧化氮又可抑制内皮素释放，还可降低外周血管对内皮素反应性[10]。肝硬化时，血浆一氧化氮、内皮素逐渐升高，而一氧化氮升高水平大于内皮素升高水平。二者对血管总体效应为促进血管舒张，门脉血流增加，形成高动力循环，从而导致门脉高压，经过长期的病理生理改变和解剖学变化，最终导致主要侧支食管静脉曲张及腹水形成[11]。肝硬化时血浆内毒素水平升高，通过内皮细胞刺激ET释放：氧化物损伤低氧血症等内环境变化，促进血管内皮合成增加[12]。LPS增多间接促进和加重门静脉侧支循环，并发食管胃静脉曲张。侧支循环的形成与加重又直接促进LPS血症，二者互为因果[13]。

本研究中，试验组血浆NO、LPS、ET水平明显高于对照组。NO与ET水平呈正相关，LPS与NO呈正相关，提示三者在肝硬化进程中起协同作用。随着肝功能的逐渐恶化，血浆NO、ET、LPS水平越高。门脉高压所致的食管静脉曲张破裂和腹腔积液是肝硬化患者常见的并发症。本研究显示，随着食管静脉曲张的加重及腹水量的增加，血浆NO、LPS、ET均明显增加，考虑可能的原因如下：肝硬化时，内毒素刺激使NO 和 ET释放增加，在早期二者保持动态平衡。随着肝硬化病情发展至失代偿期，内毒素刺激内皮细胞产生大量 NO以试图拮抗 ET。但由于肝脏血管和外周动脉NO/ET比例失调，一方面肝脏血管收缩，血管阻力增加。另一方面，外周血管扩张，形成高动力循环，并发门脉高压。血浆NO、LPS、ET三者对于肝硬化的形成、进展及并发症的发生发挥重要影响，联合检测三者血浆水平是监测肝硬化程度的有用指标，对于指导临床治疗、改善疾病预后提供、新的选择。然而，肝硬化病理生理过程复杂，调控因素众多，三者之间如何相互影响的机制还有待进一步探讨。