PDCA 在提高老年精神科足部卫生落实率中的应用

张月红，王荣

（南京市佑安医院 精神二科，江苏 南京 211123）

0 引言

基础护理是专科护理的基础，其内容包括生活照顾、饮食护理及观察病情等[1]，是评价医院护理质量的重要指标之一。而有调查显示护理人员在基础护理工作中，巡视病房、健康教育等方面做得比较好，却在擦浴、洗头、洗脚等方面落实状况最差[2]。精神科患者主要以精神疾病为主，其病情不易控、反复发作、生活自理能力下降、依从性差等特点，其中老年精神病患者还常常合并多种躯体疾病，严重困扰医护人员[3]，因此亟需寻找有效合理的护理方式。PDCA 循环管理模式是由美国管理专家戴明博士提出，被广泛使用的一种成熟、有效的管理模式[4]。我科主要收治长期住院的老年精神分裂症患者为主，患者主要表现为精神症状、认知功能下降、生活自理能力下降等，因而我科基础护理工作任务重，难度也较大。我科2019年4至2019年10月将PDCA 循环管理应用到足部卫生落实的管理中，取得了较好的效果。现报道如下。

1 方法

1.1 一般资料

随机选取本科室2019年4月应用PDCA循环前104例患者，调查患者足部卫生的落实率及家属满意度，其中男32例，女72例；年龄65-87岁，平均（69.2±13.6）岁；其中96例为精神分裂症，5例阿尔茨海默病，2例精神发育迟滞，1例与文化相关的精神障碍。2019年10月应用PDCA后再次对这104例患者进行足部卫生落实率及家属满意度的调查。2组患者及家属、性别、年龄、文化程度等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 PDCA 管理方法

PDCA 循环又名戴明环，是全面质量管理所应遵循的科学程序。具体内容如下：

1.2.1 计划阶段按照计划阶段的4个步骤实施

（1）找出问题为了更清楚地了解老年精神病患者足部卫生的情况，我科质量管理组2019年4月对老年精神科的104例病人的足部卫生落实的情况进行了现场调查，发现我科老年精神病患者足部卫生存在的问题包括：指甲长、角质层厚、皮肤干燥、有异味等问题。这104例患者中有6例为三无人员，因此调查了其中98例家属的服务满意度。（2）分析各种影响因素根据调查结果分析影响老年精神病患者足部卫生落实的因素，主要包括以下几方面：①护理人员重视度不够；②相关规范流程不完善；③检查力度不够；④缺乏相关用具；⑤健康宣教不足；⑥患者依从性差。（3）找出改进重点根据分析出的原因，再次现场查检，通过柏拉图找出改进重点为①护理人员重视度不够；②相关规范流程不完善；③检查力度不够；④缺乏相关用具。（4）制定计划。

1.2.2 实施阶段根据制定的计划实施

1.2.2.1 配备完善的洗脚用具（1）为护理员配备洗脚凳、手套、澡巾等用具；（2）为患者准备了浴盐、润肤乳等；配备充足的毛巾，保证一人一巾，并每周一、四消毒晾晒，避免交叉感染；（3）对于存在严重灰指甲的患者，定期请修剪灰指甲的师傅到病区为老人服务。

1.2.2.2 加强足部卫生相关知识的学习为提高护理人员对足部卫生重要性的认识，组织护士进行足部卫生的相关业务学习。对护理员进行相关知识及洗脚操作的培训。对病人除了口头的健康宣教，还利用展板、多媒体等图文并茂的形式进行宣教，以提高患者对足部卫生的重要性的认识，并反复进行宣教，以提高患者的依从性。

1.2.2.3 完善并落实相关流程制度

（1）根据老年科临床工作中的实际情况制定了足部卫生规章制度，其中包括洗脚的时间、人员分工以及足部卫生需要达到的具体要求等，并将足部卫生状况纳入护理员交接班的内容等；（2）根据Barthel指数对老年精神病患者进行自理能力评估，对不同自理能力的患者采取不同的洗脚方法：①完全自理的病人，为了保障病人的安全，且有部分患者依从性差，采取护理人员看护下洗脚；②部分自理的病人，由护理员协助洗脚；③完全不能自理的病人，护理员全程帮助洗脚；（3）现状调查中发现足部异味跟鞋子的清洗、晾晒有一定关系，因此制定了老年精神科患者的鞋子使用规范，其中规定了鞋子的洗晒计划，负责人员以及更换要求等。

1.2.2.4 加强质控力度，改变考核形式

（1）每个病区选取护理员组长，对护理员工作采取护理员组长首先检查，然后护理组长检查，最后护士长检查的方式，这样在病区护理员的工作也体现出三级质控；（2）在质控检查中发现护理员给患者洗脚时并没有按照操作考核的流程工作，因此操作考核并不能反映护理员工作中的真实情况，因此我们完善了老年科护理员的考核方案，护理员的操作考核采取考核小组成员在临床工作中不定期现场考核的方式。

1.2.3 检查阶段寻找和发现计划执行过程中的问题并改进

护理组长每周检查，护士长每半月督导检查措施落实效果，并定期组织小组进行讨论分析，交流执行过程中遇到的问题，听取临床护士意见，总结归纳并及时改进。

1.2.4 处理阶段

（1）标准化根据临床护士反馈，将好的措施继续进行下去；（2）遗留问题转入下一轮PDCA循环：针对遗留问题，召开小组会议分析原因，商讨整改；再将整改意见落实到临床工作中，根据护士的反映情况，综合商讨结果，调整并制定新的计划及措施。

1.3 观察指标

应用PDCA模式管理6个月后，我科质量管理组再次对老年精神科的这104例患者的足部卫生落实的情况进行了现场调查，并再次调查家属满意度。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PDCA实施前后患者足部卫生落实率比较，P＜0.001，见表1。

2.2 PDCA实施前后患者家属满意度比较P＜0.001，见表2。因这104例患者中有6例为三无人员，因此只调查了其中98例家属的满意度。

表1 PDCA实施前后患者足部卫生落实率比较[n(%)]

表2 PDCA 实施前后患者家属满意度比较（）

表2 PDCA 实施前后患者家属满意度比较（）

3 讨论

老年人群是一个相对比较特殊的人群，大多数的老年人都存在较差的认知分辨能力，而且还会伴有一些基础性疾病，尤其是老年精神患者，其生活自理能力较低。有研究表明在糖尿病足的诱发因素中超过75%为物理性因素[5]，而这是可以通过有效的足部护理来避免发生的[6]。正确的足部护理还可避免足癣诱发丹毒[7]，而老年精神科病人又常常伴有糖尿病、高血压等躯体疾病，也有因为足癣的问题诱发丹毒的情况，因此足部卫生的落实是老年精神科非常值得关注的问题。这就需要广大医务人员不断的提升自身的专业水平，加大职业道德和安全意识教育力度，尤其是资历较浅的护理人员，指导和宣传老年精神病人足部护理的重要性，提高足部卫生落实率。

本研究中发现，PDCA循环的应用使得老年精神科患者的足部卫生落实率、患者家属满意度均得到了显著的提升。由此结果可知，在老年精神科患者护理中PDCA循环能够有效提升患者的足部卫生落实情况，并且提升患者及家属对于临床护理工作的满意程度，对于缓和当前紧张的护患对立形势起到了重要的帮助作用。总结原因如下：PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明博士提出的一种质量管理方法，在质量管理工作中得到了广泛的应用。该循环将每一项活动都视作是一个闭合的循环，每个环节都具有承上启下的作用，并且对最终结果均具有直接影响关系。通过每一次细节的改进能够使得整个循环管理水平得到有效提升，周而复始之下将管理水平推向更高的层次。引入医学领域后PDCA循环更是成为提升护理管理质量的重要举措，备受医学界及临床的重视与关注。老年精神科患者病程时间普遍较长，由此使其生活自理能力大幅降低，对足部卫生的关注度随之下降，加之社会经济快速发展下共病已经成为日常生活中的一种常态，合并慢性病，尤其是糖尿病的患者足部卫生好坏更是直接影响相关并发症的发生、发展。通过PDCA循环找到了老年精神科患者足部卫生存在的问题，分析原因，寻求相应的解决方法，使护理人员及患者意识到足部卫生的重要性，提高足部卫生的落实率及患者洗脚的依从性。尤其是在日常照护中制定了严格而明确的规章制度，使得护理人员的各项护理行为均能够有章可循，对其不规范的护理行为形成了强烈的震慑，自觉约束自身的行为，促使各项护理措施得以规范的落实在护理工作中。由于护理人员是接触患者的一线工作人员，对于患者的了解程度更高，通过收集以往临床研究报道并对其研究内容进行梳理以总结具有循证依据的护理对策，能够从整体上提升护理人员的综合素质以及业务水平，有效的降低了护理因素对患者带来的不良影响。老年精神科患者足部卫生较差的原因还与自身缺乏足够的主动照护意识有关。针对此点，在PDCA循环中护理人员重点强化对患者的督促，促使其能够在护理间隙自觉按照护理人员的叮嘱进行自我照护，如：主动修剪指甲、定时洗脚等。患者的足部卫生状况改善了，舒适度提高了，家属的满意度也有了一定程度的提高。因此对足部卫生的落实运用 PDCA持续质量改进理念进行管理，不仅使患者的足部卫生情况得到持续改善，而且进一步提高了我科的护理服务质量。然而，本研究指出，要想在今后老年精神科患者护理中推广使用PDCA循环就需要做好以下几方面工作：首先，定期对本科室护士开展业务技能培训，将最新、最前沿的护理知识传授给所有护士，提升其知识储备以更好的胜任工作所需，为患者提供更为优质的医疗服务。其次，完善相关的配套制度。PDCA循环是一个闭合循环，要想正常运转就需要其他方面的保证，如人员弹性排班、激励机制等[8]。

综上所述，在对老年精神科患者护理工作中应用PDCA护理模式，能够显著提高患者的足部卫生落实率，同时还提高了护理人员的工作积极性，在一定程度上还提升了护理服务质量。因此，护理人员要高度重视对老年精神患者的足部卫生护理质量，并长时间的坚持下去，形成良好的工作循环模式，在提升医疗服务质量的同时还能够提升患者对护理的满意程度。