康复训练联合营养指导在高龄衰弱离休干部的应用效果研究

李婷

（成都市第五人民医院(成都中医药大学附属第五人民医院/第二临床医学院) 老年医学科，成都市老年疾病研究所，四川 成都 611137）

0 引言

衰弱发生与年龄明确相关，是老人所特有的综合征，尤其是高龄老年人发生率更高。衰弱[1]是指老年人因生理储备下降而出现抗应激能力减退的“非特异性状态”，涉及多系统生理学变化,遭受极小的应激，衰弱状态下的患者即可引起休克及多器官功能障碍等严重不良事件发生，甚至死亡等。多项研究指出，康复锻炼及营养干预可有效改善老年衰弱[2]，但是针对离退休干部，获取衰弱在老干部中的临床数据及改善效果的相关研究较少。本研究旨在探讨对衰弱高龄离休干部实施康复锻炼及营养干预的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将四川成都市第五人民医院老年医学科（干部保健科）中满足纳入标准的50例Frail评分≥3分高龄离退休干部为研究对象。纳入标准：年龄≥80岁离休干部，能自主活动，认知功能正常或仅有轻度认知功能障碍；知情同意加入本研究。排除标准：中度或重度认知功能障碍，生活完全不能自理，肿瘤患者，急性感染性疾病患者，预计生存期＜6月，肾功能衰竭或肿瘤骨转移患者。对入选人群进行身高、体重、BMI、握力及步速测定。握力测定：使用Jamar握力计测量入组患者的双手握力，记录较大的一侧握力值。6m步行实验：6m行走计时：让受试者站在起点线上，听到命令后以尽快地速度向前走3m后转身返回起点，当越过起点线时停止计时。衰弱诊断采用Fried表型量表评估≥3分[3]，使用NRS 2002对所有入组人群进行营养风险筛查。留取血液标本，测定患者白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等数据。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

干预组请康复科、营养科会诊，进行康复锻炼、营养指导及加用营养补充剂等营养干预，对照组不予特殊处理，共干预24周。干预过程中，每周对患者基本情况、服药情况、营养情况进行随访；对于出现危及生命的不良反应，患者予以立即停止干预，出组。每4周测定患者白蛋白、前白蛋白、血常规、肝肾功、血脂水平，每3月测定患者体重、BMI、握力、步速，及使用NRS 2002对入组人群进行营养风险筛查。

1.2.2 康复锻炼

康复师指导下进行，主要为多元化康复方式，评估安全性，且针对每例老年病人不同的情况，选择病人能耐受的康复训练运动方式。每周至少3次，每次至少30-45min。（1）抗阻力运动：力量训练，借助弹力带、康复器械等。（2）有氧耐力训练：主要形式为步行。（3）柔韧性训练：如太极拳、八段锦。（4）平衡训练：包括闭眼单足站立训练等。

1.2.3 营养指导

营养科每周会诊，制定营养支持方案，向病人及家属讲解营养支持方法，调整膳食结构，重点增加蛋白质、维生素D摄入、增加营养补充剂等。

1.3 观察指标

①衰弱指标主要使用Fried衰弱量表，检测指标包括体重、疲乏感、握力、步速等。②采集患者清晨空腹状态下的静脉血，包白蛋白、前白蛋白、血常规、肝肾功、血脂水平值，对检测数据结果进行记录分析。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0软件处理数据。计数资料以百分比表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入标准的研究对象50例，其中实验过程中实验组因疾病死亡1例，对照组死亡 1 例，对照组患者不愿继续参与退出1例，最终实验组 24例，对照组 23例。年龄在 85～97 岁，平均（86.6±5.7）岁；两组患者性别、年龄、BMI、NRS2002、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组病人一般情况比较

2.2 两组患者的衰弱指标比较

干预3个月、6个月，Fried衰弱表型评分明显均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组病人干预后Fried衰弱表型评分比较（，分）

表2 两组病人干预后Fried衰弱表型评分比较（，分）

2.3 两组患者的营养指标比较

干预3个月、6个月，营养评估评分（NRS 2002）、血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、BMI明显均优于对照组，差异有统计学意义。（P＜0.05），见表3、表4。

表3 两组患者干预3个月后营养评价指标比较（，分）

表3 两组患者干预3个月后营养评价指标比较（，分）

表4 两组患者干预6个月后营养评价指标比较（，分）

表4 两组患者干预6个月后营养评价指标比较（，分）

3 讨论

随着社会老龄化进程的深入，高龄老年人的健康问题得到全社会广泛的关注。第七次人口普查数据显示，中国80岁以上人口占总人口的比重为2.54%，比2020年提高了0.98个百分点。老龄化相关的健康问题，如跌倒、失能等将给家庭及社会带来巨大的负担。因此，健康的老龄化是全社会努力的目标。离休老干部是医疗保健的重点人群，促进老干部健康的老龄化是我们的职责所在。

目前国内外老年医学专家认识到衰弱对老年人生活质量的影响，开始重视研究衰弱的病理生理机制及改善策略。研究显示[4]随着年龄增加，老年人摄入减少、吸收功能下降，各种内分泌激素改变，炎症因子影响等多种因素都可能参与衰弱的发生发展。研究[5]也指出衰弱是可逆转的动态发展过程。第 19 届日本摄食-吞咽障碍康复年会曾提出通过营养干预联合康复训练结合来改善衰弱,提高生活质量，进一步减少失能[6]。

运动干预老年衰弱是近期众多研究中的热点，关于老年衰弱综合征的运动康复干预及其效果评价，国内已有一些相关报道，但研究对象及运动模式不尽相同。研究表明[7]多元化锻炼被认为是衰弱老年人最有效的运动方式，衰弱管理亚太临床指南[8]也强烈建议衰弱老年人进行多元化锻炼，尤其应包含抗阻力训练。Lopez 等[9]研究显示抗阻力运动可以增加老年人的肌肉质量和肌肉力量，可有效地减少老年人骨密度的丧失，从而增加骨量，改善骨质疏松。Heaney JL[10]等研究显示有氧耐力训练有助于改善心血管功能和基础炎症。胡安梅等[11]研究选择常规体检的254例老人(年龄65～101岁)完成老年衰弱评估，给予相应的营养及康复锻炼等干预措施，每个月随访1次，3个月后再次评估干预效果,结果显示4项衰弱指标在3个月的干预后都明显改善(P＜0.05)，尤其是"自评疲乏明显"及"活动量明显减少"两项发生率的减少尤为显著，在衰弱组中给予积极干预后改善有限，认为衰弱或衰弱前期老人通过营养或(及)康复干预手段可以明显减少衰弱。目前多数针对衰弱人群的运动研究干预持续时间大多数为3 个月,每周应锻炼 3 次,每次 30～45 min[12]。但更短期的运动干预以及重度衰弱患者被动运动方式是否能有效改善衰弱尚缺乏足够证据，康复训练持续时间、频率和强度目前还需进行更多研究。

营养不良风险是衰弱的重要危险因素之一,适当的营养摄入对改善衰弱极其重要。老年人的代谢效率下降，与年轻人比较，需要额外补充更多的蛋白质以进行肌肉蛋白质合成。建议针对 60 岁以上人群蛋白质摄入量建议为男性每日 65 g，女性每日 55 g[13]。Rondanelli 等[14]研究结果显示,营养干预，尤其是给予口服营养补充（ONS）是改善衰弱的有效措施，目前ONS能够提供多种宏量营养素和微量营养素，显示早期肠内营养组优势手握力的恢复优于肠外营养组。补充维生素D可改善老年人肌肉的力量和步态。维生素D通过维生素D受体参与调节肌细胞的增殖和分化，维生素D减少与肌肉功能减退以及残疾的增加有关。奚兴等[15]结果显示,维生素D有助于提高老年人平衡能力，减少老年人跌倒的次数，减少骨折的发生。同时，增加肌酸、β-羟基-β-甲基丁酸与运动干预结合也具有协同作用。Liao等[16]研究结果指出康复联合营养比单纯运动或单纯营养补充更有效。

本研究通过对高龄衰弱离休干部的康复锻炼和营养干预可以改善衰弱，改善预后，提高生活质量。但研究亦存在局限性，本次纳入对象为离休干部，为一个特殊长期住院人群，康复训练和营养干预都可在康复师、营养师长期指导下进行，依从性较好，康复训练和营养干预获益肯定，但能否在社区普及推广，后续将应该进行更深入的研究。