控制减压技术对对冲性颅脑损伤单侧开颅手术患者并发症及预后的影响

何黄 黄敏秋 吴淼经 陈真

颅脑损伤主要是指因外力作用造成的头部受损，约占全身损伤的20%，对冲性颅脑损伤为其常见类型，由外界暴力作用于头部所致，常发病于单侧或双侧颞极、额极位置，具有较高的发生脑疝及迟发性颅内血肿的风险，严重威胁患者生命安全[1]。对冲性颅脑损伤着力部位较少出现骨折或血肿，但对冲侧骨折或血肿较为严重，需手术治疗，部分患者可发生脑膨出，需行开颅手术。开颅手术中对颅内压进行控制十分重要[2]。随着临床医疗技术的逐渐发展，控制减压技术在开颅手术中应用广泛。本研究将控制减压技术在对冲性颅脑损伤单侧开颅手术患者中的应用效果进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2021 年1 月贵溪市人民医院收治的98 例接受单侧开颅手术治疗的对冲性颅脑损伤患者。纳入标准：（1）符合对冲性颅脑损伤诊断标准，经头颅CT 确诊[3]；（2）着力部位与血肿位置存在明显的对冲关系[4]；（3）具有开颅手术指征；（4）临床资料完整。排除标准：（1）对头颅受力部位不可准确判断；（2）合并多发性颅脑损伤；（3）单纯硬膜外血肿；（4）合并心、肝、肾等器官严重器质性疾病；（5）合并血管畸形或恶性肿瘤；（6）治疗依从性差。根据患者术中采取的减压技术将其分为A 组和B 组，各49 例。研究经本院伦理委员会审核，研究流程符合赫尔辛基宣言，患者家属均知情同意。

1.2 方法 两组患者均行标准外伤大骨瓣开颅术。A 组行控制减压术。观察头颅CT 影像学表现，再根据头颅CT 显示结果，在侧脑室额角置入脑室型颅内压探头并测定颅内压，若大于40 mmHg，则通过释放脑脊液降压，小于40 mmHg，则常规行手术。术中去除骨瓣后，切开硬脑膜1～2 cm，吸除挫伤组织后，剪开硬脑膜与清除血肿同时进行，控制颅内压的下降速度为每分钟10 mmHg 左右，直至降至20 mmHg。常规清除血肿及止血。B 组行常规减压术。将骨瓣去除后，迅速剪开硬脑膜，并清除颅内失活脑组织及血肿，若颅内压无法得到有效控制，应将额叶或颞叶非功能区的脑组织切除，之后减张修补缝合硬脑膜，并将硬脑膜下引流管置于颅底，闭合颅脑。两组患者术后均常规复查头颅CT，若存在迟发性脑出血且已经达到手术指征，则再次进行开颅血肿清除术。

1.3 观察指标及判定标准（1）格拉斯哥昏迷（GCS）评分。于术前、术后1、3、7 d 使用GCS 评分对两组患者的昏迷状况予以评分，分值范围为3～15 分，分值与昏迷程度成反比。（2）神经行为认知状态检查表（NCSE）评分及Barthel 指数。于术前及术后3 个月使用NCSE 对两组患者的神经行为进行评估[5]，评估内容包括意识程度、定向能力等8 个项目，评分与神经功能成正比。采用Barthel 指数对两组患者的日常生活能力进行评估，包括穿衣、行厕等10 个项目，分值范围0～100 分，分值与日常生活能力成正比[6]。（3）预后良好情况。于术后6 个月使用格拉斯哥预后量表（GOS）对两组患者的预后情况进行评估。5 级为良好；4 级为中残；3 级为重残；2 级为植物状态；1 级为死亡。预后良好率=5 级例数/总例数×100%。（4）并发症发生情况。术后观察两组患者低钠血症、脑梗死、癫痫、脑积水四项并发症的发生例数，并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 进行数据分析，以率（%）表示计数资料，比较使用χ2检验；以（）表示计量资料，组间比较使用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 A 组男27 例，女22 例；年龄22～63 岁，平均（42.31±2.14）岁；致伤原因：交通事故伤23 例、坠落伤11 例、打击伤9 例、其他6 例；着力部位：额部6 例、颞部23 例、顶部11 例、枕部9 例。B 组男26 例，女23 例；年龄23～65 岁，平均（43.28±2.15）岁；致伤原因：交通事故伤22 例、坠落伤12 例、打击伤8 例、其他7 例；着力部位：额部7 例、颞部22 例、顶部12 例、枕部8 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组GCS 评分比较 术前两组GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、7 d，两组GCS 评分较治疗前均升高，且A 组均高于B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者GCS评分比较[分，（）]

表1 两组患者GCS评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.3 两组NCSE 评分及Barthel 指数比较 术前两组NCSE 评分、Barthel 指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，两组NCSE 评分、Barthel 指数均高于术前，且A 组均高于B 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NCSE评分及Barthel指数比较[分，（）]

表2 两组NCSE评分及Barthel指数比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组预后良好情况比较 A 组预后良好率（55.10%）高于B 组（34.69%）（P＜0.05）。A 组2 例死亡患者死亡时间分别为术后4 个月及术后5 个月。B 组2 例死亡患者死亡时间均为术后5 个月，未对其他指标评估产生影响。见表3。

表3 两组预后良好情况比较[例（%）]

2.5 两组患者并发症发生情况比较 A 组并发症发生率为10.20%，高于B 组的26.53%（χ2=4.356，P=0.037），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

颅脑损伤是临床常见病及多发病，近年来发病率不断增高[7]。对冲性颅脑损伤是颅脑损伤的多发类型，主要是由于外物的减速作用所致[8]。对冲性颅脑损伤以颞部或枕部为常见的受力部位，前部及中部颅底凸起的骨性结构会导致受力部位出现严重挫裂伤并出血[9-10]。对冲性颅脑损伤的治疗目标是清除血肿并降低颅内压。临床对于对冲性颅脑损伤常采用标准外伤大骨瓣单侧开颅治疗，术中可受到脑血流灌注的影响，出现着力部位迟发性出血或脑组织膨出的风险，使得颅内压迅速降低，引发多项并发症，降低术后恢复质量[11-12]。相关研究显示，颅内高压是导致对冲性颅脑损伤患者死亡的主要因素，当患者GCS 评分＜5 分时，患者的死亡率高达50%。若在术中患者出现脑嵌顿，甚至会对患者的生命安全产生严重影响[13]。

控制减压技术在2010 年提出，因其优良的治疗效果近年来在临床中逐渐得以广泛运用。在标准外伤大骨瓣单侧开颅手术中应用控制减压技术，可对颅内压进行阶梯式释放，从而有效预防骨折处小血管破裂出血，防止血流过快引起的高灌注损伤，临床效果优异[14-16]。本文研究结果显示，应用控制减压技术的A 组预后良好率高达55.10%，并发症发生率仅为10.20%，均优于使用常规减压术的B 组（P＜0.05），提示控制减压技术可显著减少并发症，有助于预后恢复。常规减压术后，颅内压下降较为迅速，可同时导致平均动脉压下降，致血压过低，对手术的正常进行产生影响，需服用血管活血药物以对血压进行维持[17-18]。血压的下降及波动会致脑组织灌注不足，诱发脑积水等并发症。与此同时，对于术中发生迟发性血肿的患者，脑干摆动等会加重颅底周围血管的压力，最终导致脑梗死出现，影响预后。控制减压术可阶梯式降压，维持血压及脑灌注压稳定，减少脑组织膨出的发生率，减少术后脑梗死、脑积水等的发生率[19-20]。本研究显示，A组术后GCS 评分、NCSE 评分及Barthel 指数均得到改善，提示控制减压术可改善对冲性颅脑损伤患者术后意识状态，改善神经功能并提高日常生活能力，效果优异。分析其原因在于，控制减压术在手术过程中缓慢、逐步降低颅内压，在此过程中血管及血管运动中枢得到良好保护，降低血管通透性，对脑肿胀的情况进行有效缓解，切实减少血管损伤，减少术后昏迷的发生，促进术后神经功能及日常生活能力的改善。

综上所述，控制减压技术可显著改善对冲性颅脑损伤单侧开颅手术患者意识状态，促进神经功能及日常生活能力恢复，改善预后，整体效果优异，值得推广。