网球肘治疗方法的研究进展

刘冬煦

(苏州大学体育学院 江苏苏州 215021)

网球肘，又称肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），是肘关节常见的疾病之一，由于在刚发现时最常出现于网球运动员身上，最终在19世纪末期被命名为“网球肘”。其主要表现为肘关节外上方的自主活动疼痛，有时会产生放射性疼痛，肱骨外上髁处有局部压痛点，在进行腕关节背伸小臂旋转时，疼痛会有所加剧，部分患者的疼痛症状会受阴雨天气的影响，握力减弱明显。除此之外，症状严重程度不同的患者，其病理表现也有不同，轻症患者症状间歇性发生，可自行痊愈，重症患者则会反复发作，并伴有持续性疼痛。

1 网球肘的损伤机制

1.1 相关解剖基础

肘关节位于上臂与小臂交界处，是由肱骨远端、尺桡骨近端与周围韧带形成的复合关节，位于肱骨外上髁的桡侧腕长伸肌（Extensor Carpi Radialis Longus，ECRL）、桡侧腕短伸肌（Extensor Carpi Radialis Brevis，ECRB）和指总伸肌（Extensor Digitorum Communis，EDC）等共同组成伸肌总腱起点。目前，ECRB 被认为是网球肘疼痛发生的主要源头。

1.2 损伤机制

肱骨外上髁炎是一种典型的由肌肉过劳引起的肌腱退行性变性疾病。患者在日常的劳动与工作中频繁拉扯肌腱，长时间的重负荷会使肌腱产生一些微小的撕裂伤，当损伤累积到一定程度就导致肌腱变性，严重时还会发生肘关节神经肌肉的病变，致使症状的产生。这被认为是目前网球肘产生的最主要原因。

2 中医治疗网球肘的方法

在网球肘患者症状较轻时，大多数患者倾向于保守治疗，中医治疗因其治疗方式温和、治愈率在早期网球肘患者中表现突出，在早期临床治疗中优势明显，常见的治疗方法有手法治疗、针灸治疗等。

2.1 手法治疗

中医学认为，网球肘的筋骨失衡是由于慢性劳损的累积导致的，长时间的慢性劳损导致肌肉高度紧张，而推拿可对肌肉筋膜进行合理放松，在常规治疗中辅以推拿手法治疗，可更好地缓解患者病痛，针对患者具体的病情，要选择不同的推拿按摩手法进行治疗。张清采用拔戳揉捻法对网球肘的粘连处进行了松解与疏通，其疗效较为明显，但关节韧带处的压痛并没有得到很好的缓解。刘德江等人对四步按摩法（上肢搓法、局部按揉、循筋按揉弹拨法、运腕肘关节法）与冲击波治疗进行了对照实验，结果显示，手法与温针治疗相结合，可同时发挥两项治疗方法的长处，能更好地疏通筋骨、减轻炎症。手法按摩治疗可对患者肘关节局部起到活血化瘀、通络止痛的功效，由于该疗法安全且便于操作，也成为中医治疗方法中普及率较高的治疗方法，在学校、运动队、社区等地方均有普及，且常与红外线辅助治疗相结合，疗效更佳。

2.2 针灸治疗

针灸治疗作为中医常用的治疗方法，也大量应用于网球肘的治疗中，不同的施针方法对网球肘也会产生不同的疗效。

2.2.1 毫针刺法

毫针刺法治疗时多选取肘部和小臂的穴位进行针灸治疗，以达到调节气血、散瘀止痛、疏通经络的疗效。黄建峰对毫针刺法与传统刺法的疗效进行了比较分析，对两组患者均进行为期1 周的治疗。治疗之后发现，相较于传统疗法，毫针刺法有着更高的治愈率。此外，该疗法结合运动进行联合治疗，可使治疗率进一步增加。莫红春等人对患者采用同经相应取穴针刺法进行治疗，并辅以患肢肘部运动，治疗结束后，所患网球肘的人群治愈有效率高达91.3%。

2.2.2 火针法

火针法是指将用火烧红的特制金属针刺入特定部位来治疗疾病的方法，由于该法能够通经活络、暖经散寒，对网球肘患者的疼痛与关节功能疗效非常明显。胡秋兰等人运用meta 分析，针对火针治疗网球肘的安全性和有效性方面，对国内外相关文献进行了总结分析，结果显示，不管是单独疗效，还是联合治疗，火针法都在治愈率及改善VAS 评分方面有更大的优势，并且在安全性方面也存在优势。

2.2.3 温针灸

基础饲粮为玉米-豆粕-稻壳型日粮，营养标准参照NRC（1994）及本教研室相关鹅营养学研究成果[6]，按照鹅的生长发育阶段营养需要配制。基础日粮的原料组成及营养水平见表1。

温针疗法因具有驱散寒气、疏通经络的作用，可迅速地减轻患者的症状。袁菱梅等人选取30 名网球肘患者，以阿是穴作为主穴，采用经筋齐刺温针治疗，每日1 次，6 日为1 疗程，每个疗程之间留1 日进行休整，2个疗程后治疗有效率可达96.7%。但该针法作为独立疗法较火针法来说，疗效较弱，治疗有效率并不稳定，所以在临床治疗方面多与其他方法进行联合治疗。陈双平等人在对照组和治疗组分别采用下内热针辅以加热和盐酸利多卡因、西药醋酸曲安奈德混合进行封闭治疗，其治疗结果显示，治疗组有效率要优于对照组，疼痛度也有明显改善。吴良慈将温针灸与痛点注射相结合，结果显示，30 名网球肘患者治愈率达到100%。

2.2.4 浮针疗法

浮针疗法是采用浮针在较浅的皮下组织层进行扫散，该疗法可减轻患者痛苦且适用范围较广。苑奇志等人采用浮针疗法对网球肘患者进行治疗，结果显示有效率为92.3%，认为浮针治疗法在减轻患者的痛苦与安全性方面都相较于其他方法更有优势，适合临床推广应用。浮针疗法也是针灸独立疗法中疗效较为突出的，作为辅助疗法时，浮针疗法也能发挥较大功效。罗钰莹等人认为，由于网球肘病痛范围小且浅，浮针疗法与电针相结合，可更好地松解结缔组织与肌肉痉挛，达到更好的治疗效果。

2.2.5 针刀疗法

针刀属于联合治疗的一种，是针灸与微创手术的结合，相较于传统微创手术受环境和条件影响更低，由于其损伤小，疗效快，对局部炎症的缓和与粘连软组织的松解可产生较好的疗效，也是非手术治疗中的较好选择。朱天兵使用针刀疗法对患者进行每周1次的治疗，3个治疗周期后的痊愈率高达80%。也有研究证明，相较于封闭治疗，针刀可更好地改善相关关节的临床症状。

由此可知，中医疗法多以保守疗法为主，主要针对网球肘早期患者，以手法按摩与针灸见长，治疗方法以无创或微创、安全性高为特点。近年来，它与现代治疗手段相融合，进一步提高治愈率。

3 西医治疗网球肘方法

3.1 保守治疗

3.1.1 自体血液制品注射

自体血以及血液制品注射是近年来产生的一种治疗方法。Kazemi 等人对自体血注射与激素（甲基强的松龙）注射的疗效进行对比研究，通过对握力、肢体功能、局部压痛等方面进行观察，结果发现，治疗后8周，自体血治疗组的效果在各方面都优于激素注射组。

在针对关节炎的众多注射治疗中，玻璃酸钠注射应用较为广泛。Petrella 等人分别采用玻璃酸钠与生理盐水对网球肘进行治疗，治疗期间保持每周1 次的注射频率，并在治疗结束后对其疗效进行对比，结果显示，相较于生理盐水注射，165 例接受玻璃酸钠治疗的患者疼痛度有非常明显的改善，握力也显著增加，满意度也更高，在术中与术后都无不良反应，可证明其有效性与可靠性。

3.1.3 体外冲击波疗法

体外冲击波疗法（ESWT）作为一种无创型治疗方式，主要通过压力变化对患处神经产生一定的刺激作用，使肘关节肌肉疼痛与组织损伤得到一定程度的缓解，有效改善局部的血液循环。鲍航行等人采用RSWT 对83 名网球肘患者进行治疗，结果显示，84.3%的患者得到了显著改善。此外，近几年来将体外冲击波与其他治疗方法进行联合的研究也屡见不鲜，与推拿、温针灸、中药熏洗等传统中医传统治疗方法的结合也取得了显著效果。孙祯杰等人对61 名网球肘患者进行分组治疗，采用随机对照的方法，分别对两组患者采用发散式冲击波痛点联合循经选穴的治疗方法与单独的较发散式冲击波痛点治疗方法，结果显示，采用联合疗法，患者治疗期限明显缩短，VAS评分有了显著降低。

3.2 手术治疗

经过保守治疗后，大多数病情较轻的患者都能够有较为明显的改善，但少数顽固病例并不能在保守治疗中寻得病情改善，针对于这部分顽固性网球肘的患者，手术治疗成了最有效的方法。网球肘的手术治疗主要有开放手术、关节镜手术和经皮手术3种。

3.2.1 开放手术

开放手术最早由Hohmann 等人发明并运用，早期主要对ECRB进行处理与松解，现在仍被广泛应用，在临床上经常采用伸肌腱松解与病变组织清理的方式。

该手术的清理方法经历过多次改良，Nirschl主要对已产生病变的肌腱进行分切与剥离，其改良手术会在外上髁的近端至远端的2.5～5cm 处开一个长约7.6cm 的切口，把伸肌腱膜与ECRL 分开至暴露ECRB，直至呈现灰色肿胀的变性肌腱组织，随后对所有病变组织尽心探查并切除，由于病变部位只在ECRB，使用刮除的方法彻底清除病变并有效隔离正常部位。

如今，该手术已经被改良为可仅凭借3cm 的小切口即可完成。在术后要遵医嘱使用肘关节支具进行48h 的固定，固定期间腕关节可自由活动，患者一般可在术后3～5d 进行轻量文书工作，3 周后可进行轻度负重。改良后的手术方法在疗效上也有明显进步，Coleman 等人采用改良后的Nirschl 清理手术法，对158例顽固性网球肘病患进行治疗，在术中分离外上髁与伸肌总腱，对止点处的变性组织进行锐性切除，将外上髁去皮质化后，缝合肘肌和肱三头肌瓣与伸肌总腱，在术后9.8 年的随访中可发现，其疗效优良率可达到94.6%，且健患侧握力无明显差异。

3.2.2 关节镜手术

网球肘的关节镜手术治疗最早由Grika 等人在20 世纪末进行报告，为网球肘的手术治疗提供了新视角、新思路与新方法。随着近些年科学技术的不断发展与更新，关节镜手术已发展为关节外手术（不进入关节腔）与关节内手术（从关节腔内操作）两类。

关节外手术与开放手术类似，并不进入关节囊，该手术将关节镜入口放置在距肱骨外上髁近端位置，在外上髁远端3～4cm 进行手术操作，其主要是对伸肌腱进行松解切断或清理病变组织。而对于慢性需反复治疗的患者，需在病变组织清理干净之后，再进行伸肌腱的松解。关节内手术的方法主要通过关节镜观察顽固性网球肘患者肘关节，包括肱骨与桡骨头和外侧关节囊等部位，在观察清晰后，打开外侧关节囊，对位于外上髁止点处的ECRB 进行松解，并对病理变性坏死组织进行清理。术后要及时进行关节活动度的训练，可根据理疗情况及关节耐受度酌情恢复工作，并鼓励在4～6周后恢复体力劳动。

由于关节镜手术可在不损伤肌腱膜的情况下直接观察关节病变，且由于创口小，恢复时间与并发症都大大减少，术后满意度与治愈率均在手术治疗前列，在国外得到了大力推广，但由于其操作复杂，对设备与医生的综合素质要求均高于经皮手术与传统手术，该手术在国内的普及度要低于国外。

3.2.3 经皮手术

经皮手术相较于关节镜手术来说，其疗效稍显逊色，但因简便易行，也是不少顽固性网球肘患者的选择。其手术方法是在肱骨外上髁中点处进行细小切口，在露出伸肌总腱起点后，对伸肌总腱下面进行切断处理，使其形成长约1cm 缺口。关闭切口即可完成手术，与上述手术不同，对ECRB的切断与病变组织的清理并不进行处理。由于创口较小，恢复期要快于开放手术，平均3周即可恢复工作。

由此可知，相较于中医以保守治疗为主的特点，尽管西医在保守治疗领域也多有涉猎，但相较于中医疗法仍缺少竞争力。近年来，西医更是主动吸取中医治疗的优势特点，积极与传统中医疗法进行融合，而在手术治疗领域，西医凭借其先进的科研技术与优越的人才储备，占据着较大的优势，在如今推崇中西医融合的科研背景下，西方在顽固性网球肘手术治疗领域所积累下来的先进经验，值得国内学习与探讨。

4 结语

网球肘作为运动损伤中常见的肘关节疾病，在各个领域都有着多样化的治疗方法，在患病早期，保守治疗依靠其无创或微创、起效快、治愈率高的特点得到了患者的推崇，而中医疗法凭借其手法灵活多变与价格低廉，无论是在推广，还是在应用方面的优势均要远大于西医疗法。而针对顽固性网球肘，绝大多数患者普遍选用西医疗法进行手术治疗，其中关节镜下手术治疗因其微创、安全、疗效可靠的特点，得到了患者与医生的一致青睐。而通过分析相关文献不难发现，近年来针对网球肘的治疗，逐渐向联合治疗靠拢，中西医结合受到了医学界的广泛支持，未来针对网球肘治疗方案的进一步探索，还需更多的临床研究来证明。