尊严疗法对晚期癌症临终病人尊严水平及其心理痛苦程度的影响

张春晓，胡 月，华红霞，赵世娣

无锡市第二人民医院，江苏 214002

临床调查显示，我国每年癌症新发病例已超过350万余例，死于癌症的病人有近200万余例，癌症已成为全球性导致病人死亡的重要原因之一[1]。近年来，随着现代医学的发展，虽然癌症病人的生存时间得以延长，但癌症病人需经过痛苦的手术治疗及漫长放化疗等治疗历程，特别是癌症晚期病人需要面对身体状况急剧下降、机能丧失、需要依赖于他人而生存的残酷现实，极易导致病人出现不同程度焦虑、失眠、恐惧等心理症状，使病人在心理与生理方面承受着巨大痛苦，导致病人尊严丧失、生活质量严重下降，丧失生存意志而放弃治疗，加速病人死亡[2]。有临床研究显示，晚期癌症病人均存在不同程度尊严受损，而尊严丧失已成为加速临终病人死亡的重要原因之一[1]。因而，需重视对晚期癌症病人尊严相关维护。尊严疗法是21世纪初Chochinov等研制的一种针对临终病人开展的新型心理干预方案，通过一系列简短、个性化心理干预措施缓解消除病人负性情绪、挖掘病人存在的自我价值与意义，降低其精神及心理方面负担，进而改善其生活质量，提高其尊严感，帮助病人在有限的生存时间内快乐且有尊严地走完生命最后阶段，适用于终末期慢性疾病以及晚期肿瘤疾病等临终病人应用[3]。但我国目前尊严疗法的应用尚处于起步阶段，临床相关研究较少。基于此，本研究从癌症病人尊严水平、心理痛苦程度以及死亡态度方面为切入点，探讨尊严疗法在晚期癌症临终护理中应用效果，抽取2019年1月—2019年12月于本院肿瘤科收治并确诊为晚期癌症病人46例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月—2018年12月本院肿瘤科收治并行常规护理干预的50例晚期癌症病人作为对照组，男31例，女19例；年龄(55.82±7.35)岁；癌症类型：肝癌12例，肺癌15例，胃癌7例，肠癌5例，乳腺癌7例，其他4例；文化程度：初中及以下19例，高中程度17例，专科及以上14例。另选取2019年1月—2019年12月本院肿瘤科收治并行个性化尊严疗法干预的46例晚期癌症病人作为研究组，男28例，女18例；年龄(56.11±7.55)岁；癌症类型：肝癌11例，肺癌14例，胃癌6例，肠癌6例，乳腺癌5例，其他4例；文化程度：初中及以下17例，高中程度18例，专科及以上11例。两组临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

经临床病理组织学或细胞学检查确诊为恶性肿瘤，肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期，预估生存时间，病人年龄≥18岁，思维、认知及语言沟通能力正常可配合完成一系列干预措施，病人知晓病情且有长期照护者，均知情同意参加本次研究。

1.2.2 排除标准

合并其他脏器器质性疾病、认知缺陷或语言沟通障碍、精神疾病等无法配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

给予常规护理干预，包括健康宣教、心理疏导、疼痛护理等内容。

1.3.2 研究组

在对照组基础上给予研究组病人尊严疗法护理干预。组建尊严护理干预小组：由具有肿瘤疾病病人护理经验≥5年并取得心理咨询师资格的专科护士5名(科室护士长1名、2名主管护师、2名副主管护师)组成尊严护理小组，对入组晚期肿瘤病人实施尊严护理。具体实施步骤：①尊严疗法培训。组织尊严护理小组成员查阅文献，共同探讨编制尊严护理计划，并由科室护士长对小组成员进行培训，学习尊严护理相关理论知识、访谈技巧以及心理疏导技巧等内容，保证小组成员熟悉掌握尊严护理相关理论与实践技巧。②评估尊严水平，确定问题与护理方案。与癌症病人沟通交流，对癌症病人尊严水平进行评估，了解其主要担心问题，通过反复沟通询问确定病人存在的深度问题，并针对其进行相应针对性尊严照护。尊严护理具体内容见表1。③实施尊严护理。由小组护理人员向癌症病人明确讲述尊严护理实施的目的、意义以及实施方法，结合病人身体状况及需求合理安排护理时间与地点，每周2次，每次持续60 min，护理过程中给予病人充分时间进行提问，引导病人宣泄表达内心真实想法与情绪状态。

表1 尊严护理具体内容

两组病人均接受连续4周护理干预。

1.4 观察指标

于干预前1 d及干预结束后第1天于会议室集中病人，发放病人尊严量表(Patient Dignity Inventory，PDI)、心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)以及中文版死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，由医护人员指导病人针对自身情况自行填写打对勾，然后回收调查表并评估两组病人护理前后尊严水平、心理痛苦程度以及对死亡态度。

1.4.1 癌症病人尊严水平评估

采用加拿大Chochinov等研制的PDI评估两组癌症病人尊严水平，该量表包括症状困扰、心理状况、依赖性、精神安宁、社会支持5个维度，共25个条目[4]。采用Likert 5级评分法，1分、2分、3分、4分、5分分别对应没有困难、有点困难、有困难、困难较大、不可战胜困难，得分为25～125分，得分高低与尊严水平成反比。

1.4.2 癌症病人心理痛苦程度评估

采用DT评估两组癌症病人心理痛苦程度[5]，该量表采用Likert 11级评分法，0～3分为轻微痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分为极度痛苦，得分越高表示心理痛苦越强烈。

1.4.3 癌症病人死亡态度评估

采用DAP-R评估两组癌症病人对死亡态度情况[6]，该量表包括自然接受、趋近接受、逃离接受、恐惧死亡、逃避死亡5个维度，共32个条目，采用Likert 5级评分法，分值越高表示病人对应维度态度越强烈。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 癌症病人尊严水平

护理前两组癌症病人PDI量表各维度评分及总分情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组癌症病人除社会支持得分无明显变化外，其他维度评分及总分均较护理前降低，且显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人护理前后尊严水平评估得分比较单位：分

2.2 癌症病人死亡态度

护理前两组癌症病人死亡态度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组癌症病人恐惧死亡、逃避死亡、逃离接受态度评分均较护理前降低，且低于对照组，而自然接受与趋近接受态度评分均较护理前显著升高，且高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人护理前后死亡态度评估得分比较单位：分

2.3 癌症病人心理痛苦程度

护理前两组癌症病人DT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后研究组癌症病人DT评分较护理前下降，且显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组病人心理痛苦程度评估比较单位：分

3 讨论

3.1 晚期癌症临终护理中应用尊严疗法对病人尊严水平的影响

癌症是当前临床导致病人死亡的重要原因之一，因临床治愈率低、复发率高与死亡率一直居高不下，导致人们“谈癌色变”。晚期癌症病人在漫长对抗癌症治疗过程中，治疗所带来的并发症、躯体症状日益加剧或躯体功能日益减退等均会导致病人自我负担感加重，尊严感丧失，加之临近死亡威胁也会导致病人心理压力剧增，使病人出现无望、抑郁、生存意志丧失而寻求死亡[7]。国内有研究显示，我国晚期癌症病人中高达50%以上病人伴有尊严丧失情况，也是导致病人寻求死亡的重要原因之一[8]。因而，应重视晚期癌症病人临终护理中尊严相关维护。本研究采用尊严疗法对46例晚期癌症病人进行护理，对比常规护理，对两组病人护理前后尊严水平进行评估，研究发现，护理后研究组病人除社会支持得分无明显变化，其他维度评分及总分均较护理前降低，且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示在晚期癌症临终护理中应用尊严疗法可有效缓解尊严受损情况，提高病人尊严水平。分析原因主要在于：传统常规护理病人多处于被动接受状态，缺乏针对性，且忽略了病人自身心理需求。晚期癌症病人在已知自身病情的情况下需要承受来自身心的巨大损伤以及对死亡的恐惧等，极易出现无望、抑郁而自杀的情况。这种情况下急需唤醒病人生存意志，而通过尊严疗法考虑病人躯体症状困扰进行针对性护理干预，有效缓解其心理及生理困扰，另一方面通过回忆最有意义的事及内心最牵挂的人，通过沟通交流使病人感觉被尊重被需要，找寻自我存在价值，唤醒其生存意愿，进而有效缓解晚期癌症病人尊严受损情况，提高病人尊严水平。

3.2 晚期癌症临终护理中应用尊严疗法可缓解病人的心理痛苦

晚期癌症病人除承受着生理上巨大痛苦外，还需要承受着精神上的巨大压力，对死亡的恐惧、对亲人的不舍、对疾病治愈的无望等均导致病人心理上发生着巨大改变，焦虑、抑郁是最为常见的心理问题[9]。罗志芹等[10]在研究中指出，晚期癌症病人中均伴有严重心理健康问题。严重的心理问题会给临床治疗及生活质量带来严重不良影响，严重者甚至自杀等严重后果。因而，需重视晚期癌症病人心理问题的护理。本研究发现，两组病人护理前均伴有中重度心理痛苦，经护理后研究组病人心理痛苦评分明显低对于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示在晚期癌症临终护理中应用尊严疗法可有效缓解病人心理痛苦程度。主要原因在于尊严疗法重视与病人沟通，了解病人生理上及心理上需求，真诚耐心倾听病人内心想法，并给予病人有效引导与鼓励，缓解疾病与死亡给病人带来的心理压力，进而减轻病人心理痛苦程度。

3.3 晚期癌症临终护理中应用尊严疗法对病人死亡态度的影响

癌症晚期病人不仅要承受病痛折磨，还要承受着临近死亡的威胁，感受着生命逐渐走向终结，很多病人不能科学看待死亡，明显回避临终或死亡相关问题，不愿意接受生命即将终结的现实。本研究发现，两组癌症晚期病人对死亡态度逃避、恐惧、逃离接受的评分均较高，接受评分均较低，但经护理后研究组癌症病人恐惧死亡、逃避死亡、逃离接受态度评分均较护理前降低，且低于对照组，而自然接受与趋近接受态度评分均较护理前升高，且高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示在晚期癌症临终护理中应用尊严疗法可帮助病人坦然面对死亡。主要原因在于应用尊严疗法在缓解病人躯体症状的同时，利用回忆与内心牵挂勾起生存意愿，给予病人尊重与被需要，帮助病人有尊严且有意义地走完人生最后阶段，使病人能够了无遗憾、坦然、平和地面对死亡。

4 小结

综上所述，在晚期癌症临终护理中应用尊严疗法对病人进行护理，给予病人尊重与被需要感，可有效缓解晚期癌症病人尊严受损情况，提高病人尊严水平，减轻病人心理痛苦程度，帮助病人能够了无遗憾、坦然、平和地面对死亡。