滋阴补阳方序贯治疗联合PPOS方案对预期低反应IVF-ET患者妊娠结局的影响*

王飞虹，谈勇，殷燕云，聂晓伟，邹奕洁，周竞

（1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京红十字血液中心，江苏 南京 210000）

体外受精-胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术能帮助很多不孕症夫妇成功获得妊娠，其核心之一就是超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[1]，同时获得多个成熟卵子，是IVF-ET技术保证妊娠率的关键。卵巢低反应（poor ovarian response，POR）指卵巢对促排卵药物反应不佳[2]，在IVF周期中发生率约9%～24%[3]，可导致获卵数减少，周期取消率增加，增加患者身体、精神及经济的负担，是目前整个生殖医学界关注及研究的热点[4]。既往卵巢低反应曾采用博洛尼亚标准[5]来诊断，但其局限性在近几年的临床应用中逐渐显现，制定低反应患者分层标准对于临床治疗管理至关重要。Alviggi等在2016年提出了波塞冬标准[6]，将POR患者分为预期低反应及非预期低反应，波塞冬组3和组4为预期低反应患者。本研究应用中药滋阴补阳方序贯+高孕激素状态促排卵方案（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）治疗预期低反应IVF-ET患者，观察其对于卵巢功能、卵母细胞质量及助孕结局的影响。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 预期低反应患者参照2016年波塞冬分类中组3和组4的标准[3]：（1）基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）＜5；（2）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL。

1.2 纳入标准（1）符合预期低反应诊断的20～40岁育龄期妇女；（2）基础性激素水平、男方精液检查无明显异常；（3）入组前3个月内未服用其他影响激素水平的药物；（4）依从性良好，签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）夫妇任何一方染色体异常；（2）有IVF/单精子卵泡浆内注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）禁忌证；（3）严重的输卵管积水；（4）子宫存在器质性病变；（5）过敏体质或对多种药物过敏者；（6）不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等其他影响疗效、安全性判断者。

1.4 病例来源 2019年1月至2020年12月就诊于江苏省中医院生殖医学科符合预期低反应诊断的患者共60例，使用简单随机分组法随机分为治疗组（中药+PPOS）和对照组（PPOS），每组30例。所有入组患者知情同意，本研究经江苏省中医院伦理委员会批准通过。

1.5 治疗方法

1.5.1 试验药物 滋阴补阳方分为滋阴方和补阳方。滋阴方：当归10 g，熟地黄15 g，白芍12 g，山萸肉12 g，淮山药10 g，菟丝子10 g，紫河车10 g。补阳方：巴戟天12 g，补骨脂12 g，川续断15 g，淫羊藿10 g，淮山药10 g，党参10 g。醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，浙江仙居药业，批号：H33020715）；注射用尿促性素（乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂，批号：H10940097）；注射用绒促性素（HCG，丽珠集团丽珠制药厂，批号：H44020674）；戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐，DELPHARM Lille S.A.S，批号：BH20060357）；地屈孕酮片（商品名：达芙通，Abbott Healthcare Products B.V.，批号：H20170221）；黄体酮软胶囊（商品名：安琪坦，Besins Healthcare，批号：H20130336）

15.2 对照组 PPOS方案：月经周期第2天或第3天起口服醋酸甲羟孕酮，10 mg/次，1次/d，同时肌内注射尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵，剂量为225～375 IU/d，根据卵泡生长情况调整促性腺激素（Gn）每日用量。扳机时机：结合卵泡大小、数目、激素水平、Gn时间适时扳机。扳机采用注射用绒促性素10 000 IU肌内注射，36～38 h后经阴道超声引导下穿刺取卵。常规行IVF/ICSI，将评级为可移植胚胎的卵裂期胚胎全胚冷冻。移植周期经期第3天予补佳乐口服，4 mg/d，2次/d，内膜达标后加达芙通口服，40 mg/d，2次/d，安琪坦阴道塞药，0.4 g/次，2次/d，转化内膜，转化的第4天移植，移植后继予补充雌孕激素健黄体，第14天测HCG，若为阴性则停药，若为阳性诊断为生化妊娠，转为保胎治疗，7 d后查阴道B超，若见妊娠囊诊断为临床妊娠。

1.5.3 治疗组 滋阴方自月经来潮第4天开始服用，测基础体温上升后换补阳方，至月经来潮停药。反复治疗3个月经周期后，于第4个周期第2～3天联合PPOS方案，方法同对照组，胚胎全胚冷冻。在冻融周期月经来潮后的第3天予补佳乐（4 mg/次，2次/d）口服，同时予滋阴方，B超监测内膜达标后将滋阴方换为补阳方，另予达芙通（40 mg/次，2次/d），安琪坦阴道塞药（0.4 g/次，2次/d，）转化内膜（补佳乐同前继续服用），转化的第4天移植冻融胚胎，移植后继予雌孕激素健黄体及补阳方口服，14 d后测血绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），若为阴性则停药，若为阳性诊断为生化妊娠，转为保胎治疗，7 d后查阴道B超，若见妊娠囊诊断为临床妊娠。

1.6 观察指标

1.6.1 性激素 两组治疗前第2天或第3天查雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH），治疗组第4周期（进入PPOS周期）第2天或第3天再次复查血清FSH、AMH。两组PPOS周期中适时查E2、LH，FSH、HCG日最后一次查E2。

1.6.2 Gn用量、Gn时间 COH中使用Gn的总量及Gn时间。

1.6.3 取卵数、获卵数、MⅡ卵数、MⅡ卵受精率、可移植胚胎数、优质胚胎数、FET周期临床妊娠率（1）取卵数：穿刺的卵泡数。（2）获卵数：实际获得的卵子数。未获卵周期率=未获卵周期数/取卵周期数×100%。（3）MⅡ卵数：有第一极体排出的卵子。（4）MⅡ卵受精率：受精卵个数/卵细胞总数×100%。（5）可移植胚胎、优质胚胎数：胚胎质量≤2级作为优质胚胎，若＞2级且≤3级为可移植胚胎。无可移植胚胎周期率：无可移植周期数/取卵周期数×100%。（6）临床妊娠率（妊娠例数/移植周期数）：血HCG（+）为生化妊娠，移植后21 d B超检查确定临床妊娠。所有病例移植后均随访。

1.6.4 治疗过程中卵泡监测 两组患者治疗前第2天或第3天复查基础窦卵泡数（AFC）；治疗组第4周期（进入PPOS周期）第2天或第3天复查AFC；Gn第4天开始监测卵泡发育，后根据卵泡大小安排检查时间。

1.6.5 取消周期标准（1）Gn 450 IU/d＞7 d，无优势卵泡；（2）卵泡大小持续不增大；（3）优势卵泡直径＜14 mm，出现内源性LH峰；（4）监测过程中优势卵泡自发排卵。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料以（）表示，计量资料符合正态分布，组间比较采用t检验，不符合正态分布，则采用秩和检验。计数资料用率表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者在年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、AFC、LH、E2、FSH、AMH、Gn启动量方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较（）

表1 两组患者基线资料比较（）

2.2 治疗组治疗前后实验室指标比较 治疗组患者治疗3个周期后基础AFC、AMH较治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.01）；基础FSH较治疗前下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表2 治疗组治疗前后实验室指标比较（）

表2 治疗组治疗前后实验室指标比较（）

2.3 两组患者临床及实验室指标比较 治疗组患者MⅡ卵数、2PN数多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者Gn总量、Gn时间、HCG日E2、取卵数、获卵数、2PN卵裂数、可移植胚胎数、优质胚胎数、生化妊娠率、临床妊娠率均优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者未获卵周期率、无可移植胚胎周期率均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3～4）

表3 两组患者临床及实验室指标比较（）

表3 两组患者临床及实验室指标比较（）

表4 两组患者临床结局比较

3 讨论

近年来，各地区低生育率的状态持续加剧，长此以往，社会年龄组成会更加趋向于老龄化[7]。如何提高生育率是目前亟待解决的问题，这将辅助生殖技术的作用提高到更加重要的层面。现代职业女性生活不规律，晚育，二胎、三胎的要求，以及伴随而来的肥胖、卵巢病变、药物因素和不明原因[8]，使预期低反应人群所占比例在IVF助孕患者中越来越高，如何改善这部分人群的周期结局，使她们成功妊娠，需要给予更多的关注。预期低反应人群更易出现早发LH峰[9]，导致卵泡早排、闭锁、卵母细胞质量下降，受精异常，影响结局[10]。孕激素对于下丘脑-垂体-卵巢轴有很强的负反馈作用，与其他方案比较，孕激素抑制早发LH峰更加稳定、可靠[11-12]，并能增加卵子利用率[13]，提高优质胚胎率[14]。PPOS方案由于孕激素的使用使患者内膜与胚胎发育不同步[15]，获得的胚胎需要冻存[16-17]，但其花费少、可重复率高，对于需要多次取卵积攒胚胎的患者，尤其是既往使用其他方案结局不佳的患者更加合适。

肾主生殖，一切生殖疾病皆责之于肾，肾气盛，天癸至，故能有子。夏桂成强调心（脑）肾-肝脾-子宫轴在女性生殖中的重要地位，长期精神紧张、熬夜等会导致心肾不交，肾精亏耗。进入辅助生殖周期中由于要促排、取卵给患者心肾造成负担，可能加剧了肾精亏耗。谈勇根据卵巢周期节律变化，制定了滋阴补阳方序贯治疗。其中滋阴方中当归、熟地黄、白芍、山萸肉、紫河车、淮山药滋阴养血填精，补益先天之精，与经后期静、养的特点相合。菟丝子使阴得阳助而泉源不竭。补阳方中巴戟天、补骨脂、续断、淫羊藿温阳补肾，顺应经前期主升主动的特点。党参、淮山药健脾益气补后天以养先天。如此周期循环往复如潮涨潮落，顺应天然，阴阳调和，生生不息，补养肾气肾精，既能提高生殖机能，改善卵巢反应[18]，进而提高卵母细胞及胚胎质量，又能在移植周期中滋补血海，增加子宫内膜容受胚胎的能力，帮助成功妊娠。

有研究表明，滋阴补阳方序贯可以提高卵泡液内干细胞因子（stem cell factor，SCF）水平[19]，而且能够上调DOR大鼠卵巢TGF-β1R、Smad2、Smad3表达，降低Smad7表达，改善DOR大鼠卵巢储备功能[20]，从而改善卵母细胞质量。本研究结果表明，滋阴补阳方序贯可以改善患者的卵巢功能。治疗3个月经周期后，患者的AMH[21]、AFC水平较前提高，在进入PPOS方案助孕周期后其MⅡ卵数、2PN数得到了提高，提示患者的卵子质量、受精率得到了改善，说明滋阴补阳方序贯在增加卵泡输出率、提高胚胎质量上有一定优势。治疗组的未获卵周期率及无可移植胚胎周期率较低，提示滋阴补阳方序贯增加了低预后患者的移植机会，改善了她们的周期结局，为更多患者带来了生育的希望。卵巢功能差患者由于基础FSH水平高，卵泡募集早，在自然周期常出现卵泡与子宫内膜不同步造成不孕。在超促排卵周期中Gn时间过短也是卵巢功能下降的表现，有可能引起卵子质量不佳。治疗组Gn总量、Gn时间高于对照组，可以间接反映患者卵巢功能的改善。治疗组移植周期生化妊娠率、临床妊娠率高于对照组，提示其子宫内膜容受性有可能也得到了改善。差异无统计意义的原因考虑是本研究的入组病例属于预期低反应人群中卵巢功能更差的患者，且年龄偏大，而年龄在辅助生殖助孕中对临床结局的预测有很大的价值[22-25]。本研究中治疗时间较短，仅为3个周期，滋阴补阳方序贯治疗依然可以改善她们的助孕结局，后期可在卵巢功能较差患者中应用。

综上所述，滋阴补阳方序贯联合PPOS方案弥补了以往单用PPOS方案因部分患者卵巢对促排卵药物反应差及高龄对卵母细胞、子宫内膜的不良影响，对于改善预期低反应患者临床结局具有明显优势。