藏医药治疗“真布病”（类风湿关节炎）的研究现状*

格知加，尼玛次仁

（1.西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850000；2.尖扎县藏医院，青海 尖扎 811299）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身性自身免疫疾病[1]，以对称性肘、膝、踝等多关节肿痛为首发表现，因关节滑膜炎症和血管翳而导致关节软骨和骨侵蚀，出现关节畸形和功能丧失[2]。RA的药物治疗包括非甾体抗炎药、类固醇激素、生物制剂、抗类风湿药物等，临床上联合使用具有一定的治疗效果，但长期服用可能导致骨皮质变薄、骨髓抑制等[3]副作用，均不宜长期服用。根据其临床表现，藏医学将其归类于“真布病”范畴[4]。“真布病”是因饮食起居不适，导致三因（隆、赤巴、培根）紊乱，进而导致黄水过盛，黄水瘀积于关节导致的一种疾病，此外，疫热、劳累、宁尼（意为白天嗜睡）等亦可引起“真布病”，临床症状主要有关节疼痛和肿胀、变形、僵硬等[5]。藏医学在多年的摸索中制定了系统的诊疗方案，并有毒副作用小、安全性高、有效性显著等优势，能解除患者痛苦，增强患者活动功能，提高患者的日常生命质量[6]。笔者对“真布病”的病因机制、诊断分型、治则治法和特色分析等进行论述。

1 病因机制

藏医学认为，人的生老病死都由有因（隆、赤巴、培根）的参与，当三因保持在一种自身的动态平衡中，机体没有三因的升降和紊乱时的症状或体征就是机体的健康[7]。但因气候、外邪、饮食、起居的不适，给予三因相同性质的食物和起居等，机体会出现“隆”“赤巴”“培根”的盛衰，打破三因的动态平衡，而产生“隆病”“赤巴病”“培根病”。

《四部医典》中记载，当机体摄入过量辛辣、油腻性食物，或者“胃火”的研磨消化功能衰退时，进入消化道的食物未能充分消化吸收，导致转化的血液中含有秽物，而血液精华生成胆汁，胆汁秽物生成黄水，且处于过盛状态[5]。“真布病”是“隆和培根”紊乱而诱发的黄水性疾病。因为病症和诱因不同，被分成热性和寒性。热性“真布病”是过食油腻性食物或者过度饮酒、激烈运动、感冒后不节食行引起的热邪扩散，降于关节，与黄水混入遂发疼痛，胯腰刺疼，晚间失眠不寐等[8]。寒性“真布病”是久居湿地，过食寒性食物，过食油腻难化食物，喜食陈旧性酥油和肉类、甜味食物等引起[8]。综上所述，“真布病”是由于患者长期居住于寒冷潮湿区，或食用苦、辛、辣味，性重，油腻食物，引发“胃火”消化吸收能力受损，使食物难以充分消化吸收，精微不精，导致黄水过盛，最后在“隆”的推促下黄水聚于关节腔内引发此病。在黄水的刺激作用下，出现关节肿胀、疼痛、僵硬，活动受限等表现。

2 诊断分型

《四部医典》中描述，辨证犹如烟与火的关系，火是烟的基础，烟是火的表现，辨证必须认清临床表现，否则，犹如把烟错认为是雾，或看见天空有云，就误认会下雨，利用不可靠的征兆来断言[5]。因此分析疾病的病因和症状是非常重要的。

如上所述，“真布病”按照疾病部位和临床表现的不同，被分成两种。所以对病因和症状的确定就尤为重要。在藏医诊断“真布病”时，首先要问清其因，是否居住于潮湿寒冷区域，过食寒性食物，尤其油腻难化食物，以及陈肉等，或者过食辛辣刺激性食物，如是否因感冒而起，或者剧烈活动等。为确诊其属寒性或者热性提供基础。在初步形成倾向后，重点望其舌象，问其体征，触其脉象。热性“真布病”是因食用过多辛辣食物和过度劳累、剧烈运动等外因扰乱三因平衡，逐渐导致关节不适、疼痛等的“真布病”，脉象皆呈强、洪、滑3种，舌色浅黄，舌体柔和，舌苔黄、薄、黏；寒性“真布病”是因久居湿地，过食寒性、油腻难化食物等导致三因紊乱，逐渐导致关节不适、僵硬等的“真布病”，脉象皆呈弱、沉、迟3种，舌色白，舌体柔和，舌苔白、厚、稠[5，9]。尕藏多吉等[8]通过《四部医典》《藏医临床札记》《医学利乐新月》《八支集要·如意宝》《秘诀补遗》等15部文献进行研究，共搜集到24种热性“真布病”和23种寒性“真布病”（见表1），热性病证是在“真布病”的基础证候外，还有发热上火、皮肤干涩、心烦失眠等证候。寒性病证除基础证候外，还有关节僵硬，活动受限、关节肿胀等证候。

表1 热性和寒性“真布病”的分类表

3 治则治法

《蓝琉璃》[13]中记载，“真布病”的治则是首先阻断病因，然后对症下药，最后调理三因，恢复动态平衡。治法是从饮食、起居、药治、外治方面给予具体的对抗药。

3.1 饮食起居调节 在藏医学理论中，饮食和起居既是治疗疾病的方法，也被认为是引发疾病的外因，所以常以阻断或对抗病因进行治疗。《藏医常见病临床诊疗指南》[14]中记载，热性“真布病”应忌酸辣、生冷等刺激性食物，同时不宜剧烈运动，防止过劳，提倡多食新鲜蔬菜、谷物、牛奶等，适当运动，注意保暖和心情舒畅。寒性“真布病”因其属寒性，所以饮食、起居、药物、外治均给予温热。藏医学认为患者应该食用性温，易消化，新鲜食物，避免食用陈旧酥油、陈肉及汤，以及酒肉和内脏。日常起居要求防寒保暖，注意情志调和、心情舒畅。

3.2 内治疗法

3.2.1 研究现状 文献将“真布病”分成24种热性“真布病”和23种寒性“真布病”，临床实践依此进行诊断、治疗，但未能进行分型疗效评价研究。临床常用药有二十五味王查丸、二十五味儿茶丸、十味芸香散、五鹏丸、十五味芸鹏、安置精华散、三果汤散、四味宽筋藤散、五味清热汤散、十八味水银丸、露朵交杰丸、十八味乳香丸等，服用方法及药物组合需依照病情和疾病寒热属性。消炎止痛、通络活血药治疗热性“真布病”，干消黄水、祛湿散寒药治疗寒性“真布病”。娘毛才[23]经过临床试验证实藏医治疗“真布病”主张清热活血、祛湿敛黄水等为主要治疗原则。

仁青卓玛[24]通过对30例患者进行二十五味儿茶丸、二十五味驴血丸、十八味乳香丸口服综合治疗15 d后，结果发现上述藏药能有效缓解关节肿痛和活动受限，其综合有效率达96.7%，主要用于治疗寒性“真布病”。娘毛才[23]采用二十五味驴血丸治疗18例“真布病”患者28 d，结果发现二十五味驴血丸具有缓解痹病引起的四肢关节肿大疼痛、变形、黄水积聚等功能，其有效率达91.8%。东知多杰等[25]通过五味勒哲汤散治疗36例“真布病”患者，经过28 d（2次/d，2 g/次）治疗，结果发现该藏药具有干黄水、消炎之功效，对治疗风湿性关节炎具有良效。文成当智等[26]通过五味麝香丸“味性化味-网络靶点-分子对接”研究发现，五味麝香丸具有显著的消炎镇痛效果，尤其对热性“真布病”的对接显著。彭毛东主等[4]通过国医大师尼玛应用藏医药治疗“真布”病的用药规律研究发现，十三味鹏鸟丸、二十五味儿茶丸等具有治疗寒性“真布病”的作用，而十八味党参丸、三十五味沉香丸等具有治疗热性“真布病”的作用。

3.2.2 用药规律分析

3.2.2.1 数据收集与整理 通过收集《四部医典》《秘诀补遗》《藏医常见病临床诊疗指南》《藏医临床札记》等15部临床文献[5,9-22]中记载治疗“真布病”的方剂，共得到178首治疗“真布病”方剂，重复方剂只取一首，共得到123首方剂，其中既有汤剂，也有散剂、膏剂。将上述123首方剂逐一整理后录入Excel 2017软件，建立数据库，进行频数分析，后采用R version 4.0.3软件中Apriori算法进行关联规则分析。

3.2.2.2 药物频数分析 通过对收集整理获得的123首治疗“真布病”方剂进行频数分析，共涉及藏药146味，其中使用频数≥8的藏药有20味，使用频数最高的药物是诃子，其后依次是毛诃子、余甘子、白豆蔻、决明子等。（见表2）其中诃子、毛诃子、余甘子组合被称为三果汤散，具有活血清热、调和气血的功效[27]；决明子、琥珀、黄葵子为三黄水药，具有干黄水、利水、消肿、舒筋的功效[28]；白豆蔻、麝香、宽筋藤、川木香、旺查、红花具有活血镇痛、通络舒筋的功效，是治疗“病血”和消炎镇痛的常用药；荜茇、丁香、肉豆蔻、高良姜是治疗“隆病”的常用药，具有活血通络、舒筋消痛、祛湿散寒的功效。所以分析发现在治疗“真布病”时多选取具有干黄水、调节培隆、消炎镇痛、舒筋活血功效的药物。

3.2.2.3 药物关联规则分析 关联规则是描述资料库中各项集中存在的和潜在的某种关系的规则，其主要用于提取症-药，证-药，症-药，药-药之间存在的对应关系和规律[29]。运用关联规则分析对医药古籍文献中记载藏医药治疗“真布病”的药物进行数据挖掘分析，从而可发现藏医药诊治“真布病”的核心用药信息。将支持度设置为20%（表示该组合在数据中出现的频数至少占总处方数的20%），得到核心药物组合共22个（见表3），采用网络视图方式对药物关联规则展示见图1。表2显示，支持度最高的是诃子-毛诃子、诃子-余甘子、毛诃子-余甘子，这三味药是三果汤散的成分药，具有活血通络的功效，在治疗“真布病”中主要用于通络活血，消炎止痛，主治热性“真布病”。其次是琥珀-决明子、黄葵子-决明子、琥珀-黄葵子的组合，这三味药具有干黄水的作用，是藏成药的习用药组，在治疗“真布病”中主要针对病因黄水，有消肿镇痛的作用[30]。其次还有河子-麝香、诃子-决明子、川木香-诃子等，这类药物具有明显的消炎镇痛、活血通络功效[31]，也是用于治疗热性“真布病”的药物。白豆蔻-红花、白豆蔻-肉豆蔻在关联规则分析中出现频次相对较少，其中白豆蔻和肉豆蔻是热性药物，具有明显的驱寒除湿作用[32-34]，临床主要用于治疗寒性“真布病”。

表2 治疗“真布病”方剂中频数≥8 的药物

表3 治疗“真布病”方剂中常用药物组合

表3和图1显示治疗“真布病”的用药配伍中频数最多的为诃子、毛诃子、余甘子3味的两组配伍，此3味药是三果散的组方药。三果散具有活血、调和气血的功效，是治疗热性“真布病”的药物。其次是琥珀、黄葵子、决明子的两组配伍，此3味药是三黄水药，具有干黄水、利尿消肿、消痛舒筋的功效，是治疗寒性“真布病”的基础药。第三是麝香、诃子、红花、白豆蔻、川木香的两组配伍，具有活血镇痛、通络舒筋的功效，是治疗热性“真布病”的习用药组。由此可见治疗“真布病”的药物配伍，多与干黄水、消炎镇痛、活血舒筋、调节培隆的药物联合配组。热性“真布病”的治疗给予消炎止痛、通络洛血药，寒性“真布病”给予干消黄水、祛湿散寒药。

图1 药物关联规则展示图

3.3 外治疗法 藏医学认为“真布病”是因饮食起居不调，导致黄水积聚于关节，出现关节疼痛、红肿，乃至活动受限的一类关节疾病，所以在治疗中除内服药外，体外局部给药也是临床常用的方法，主要有药浴疗法、外敷疗法、放血疗法、火灸疗法、脉泻疗法,在临床实践中按照疾病的属性给予对应的疗法进行治疗。比如对于寒性“真布病”患者，主要采用药浴疗法、外敷疗法、火灸疗法进行治疗，而热性“真布病”患者则采用放血疗法、脉泻疗法进行治疗。

3.3.1 药浴疗法 五味甘露药浴疗法作为十八疗法中的一种，操作简单，经济适用，且没有危险性，具有发汗解热、抗感染、消炎止痛、解痉止痒、提高机体免疫力等功效，临床主要用于各类关节疾病的治疗，尤其对寒性“真布病”导致关节病变活动受限有奇效[35]。南杰东智等[36]采用藏药五味甘露汤联合小叶毛球莸对50例“真布病”患者进行1个疗程药浴（2次/d，每次浸泡10 min，连续治疗8 d）治疗，41例患者关节僵硬、活动受限、疼痛等明显好转，总有效率达89.3%。卓玛措[37]通过临床回顾性研究发现，藏药浴是通过发汗排毒原理，将体内淤积的有毒物质排出体外，治疗“真布病”的总有效达95.8%,具有明显的除痹、除风湿、敛黄水、消肿止痛的作用，对寒性“真布病”临床疗效尤为显著。

3.3.2 火灸疗法 是用明火或专用器具进行局布热灸的疗法，具有防止隆病、消痛、助消、化痞、干黄水等功效，是典型的寒性疾病的治疗方法[38]。主要有艾灸、蒜灸、茜灸、镜灸、奇特灸、太阳灸、霍尔灸、金烙、铁烙、青铜烙、红铜烙等32种[39]。目前临床用于治疗“真布病”的技法有艾灸、蒜灸、金烙、铁烙、青铜烙、红铜烙等。彭毛多杰等[40]通过对35位患者给予藏医火灸，2次/d，持续治疗7 d后，发现患者关节疼痛和红肿有明显改善，总有效率达94.1%，尤其对寒性“真布病”患者有效。央金卓玛等[41]通过对“真布病”的诊疗进展研究发现，火灸疗法在寒性“真布病”的治疗中有很好的临床疗效，尤其在治疗后防止病情反复，可用火灸疗法巩固治疗,有较高的使用价值。

3.3.3 放血疗法 是用特定器具刺破脉管，将病血排出体外，以达到消肿止痛、通络活血、舒筋活血的目的，从而治疗疾病的一种疗法。在放血过程中需要观察血液的颜色和性质，以及血量等，如：放出的血色暗红、黏稠、有泡沫，则为坏血；若血液由暗红转鲜红，血流通畅，则为好血，应及时止血[42]。《蓝琉璃》[13]记载，寒性“真布病”严禁使用放血疗法，而热性“真布病”一般选择关节患处的近段血管进行放血。黄启开[43]对31例“真布病”患者选取阿是穴放血治疗，结果证实放血疗法疗效显著优于单纯针灸疗法。李君等[44]通过针刺联合壮医挑刺放血治疗瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎，发现放血疗法对关节疾病效果较好，可有效地改善患者膝关节疼痛症状，减轻关节炎症，并提高患者生活质量。

3.3.4 外敷疗法 是将药物或者器具作用于局部或患病处，具有方便实用、作用时间短等特点，可以分成寒性外敷和热性外敷疗法[45]，在治疗“真布病”中主要采用热性外敷疗法。公保吉等[46]对70例风湿性关节炎（“真布病”）患者进行研究，将藏药青鹏涂剂200 g、风湿涂剂200 g、青稞酒300 mL制膏后贴敷患部，持续2次/d，每次2 h，在治疗2周后关节疼痛、红肿、活动受限等明显好转。

3.3.5 脉泻疗法 是通过刺激消化道，增强消化道蠕动，将病原排出体外，可达到祛邪通经、散寒止痛，使周身气血畅通，提高改善机体免疫力一种疗法，在治疗“真布病”中主要用于治疗热性“真布病”。陈晓鸥等[47]通过对45例患者进行脉泻疗法治疗，发现治疗后患者关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力及疼痛评分均较治疗前明显改善（P＜0.05）。

4 讨论

藏医治疗“真布病”具有简、便、验的特点。首先诊断方法简单，藏医主要通过望、触、问来进行诊断，如尿色和气味，漂浮物的轻重，可判断疾病寒热。触诊和问诊可以判断疾病的病变部位，以及病势轻重缓急。治疗方法分成局部外治和药物内服法，其中局部外治法有浴法和放血疗法，还有火灸、外敷疗法，此方法具有简单适用，疗效确切的特点。内服药以汤剂、丸剂为主，因为汤剂吸收快，可快速进入血液循环到达病灶，用于患病初期。丸剂吸收慢，药效持久，便于患者服用和携带，是慢性疾病的常用剂型，主要用于陈旧性“真布病”患者。药物成分以植物类居多，安全无毒副作用。藏医学从整体观治疗，通过调节“隆、赤巴、培根”的动态平衡，维持“三因”的持续动态平衡，在治疗“真布病”时既有针对隆和病血的药物，也有对症治疗镇痛舒筋等的药物，可以有效缓解患者关节不适感，也能恢复“三因”的动态平衡状态，可标本兼治。在一定程度上可以弥补现代医学治疗本病易复发等不足。

最后，结合藏医治疗“真布病”的现状，提出未来发展的建议。藏医药的科学研究或创新研究，需要在理论的基础上，以临床疗效为基准，结合现代科技技术产物。但是需注重强化研究藏医药基础知识和临床实用科技产物，不可单纯追求科技，丢失正统藏医药理论。