基于“平治于权衡，去宛陈莝”论治门脉高压性肠病腹泻*

姚肖肖，马素平

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

肝硬变门脉高压性肠病是肝硬变后门静脉压力长期过高所导致的一种肠道黏膜病变，以门脉高压性肠道瘀血及高动力循环充血造成的肠道血管改变为特征[1]，结肠镜下可见肠道黏膜充血水肿，或伴见血管蜘蛛痣样扩张、黏膜蛇皮样改变及出血等表现[2]，腹痛、腹泻、便血是其常见的临床症状。目前大多医者认为，门脉高压性肠病腹泻发病机制与肠黏膜充血及瘀血、肠道的运动能力减弱、迷走神经功能的下降及小肠内细菌过度增殖、细菌易位等有关[1]。肝硬变门脉高压性肠病腹泻长期反复发作可造成水电解质平衡紊乱、营养不良，严重腹泻可能继发胰腺炎、自发性腹膜炎、胆系感染等，加重肝脏损害[3]。抗感染、保护肠黏膜及对症治疗是目前主要治疗方法，但长期使用抗生素会导致肠道菌群紊乱、诱发二次感染及产生耐药。而中医药治疗本病具有标本兼治，整体调节，明显缓解症状，延缓病情进展的优势。

本病属中医学“泄泻”病范畴，系“积聚”“鼓胀”等病日久，脉络瘀阻，肝脾气血不畅，脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，而成泄泻。临证表现除大便次数增多，粪质稀薄，粪如鸡屎状外，常有肛门不适感，同时伴有胁下积块、腹部膨隆或身目黄染、手掌殷红、面颈部红丝赤缕、舌下脉络迂曲等症状。临证时基于“平治于权衡，去宛陈莝”观点，运用活血化瘀通络以“去宛陈莝”，疏肝健脾温肾以“平治于权衡”，运脾祛湿止泻，疗效显著。

1 肝硬变门脉高压性肠病腹泻病因病机

肝硬变门脉高压性肠病腹泻病势缓，病程长，易反复发作。本病病因多样，内因是肝积、鼓胀久病体虚，外因为饮食所伤、情志失调、感受湿热或寒邪等。本病病机复杂，多由肝脉瘀阻，气机不畅，肠络血瘀，水湿外溢；复脾失健运，大小肠传化失常，升降失调，清浊不分，水湿下注所致。

1.1 脉络瘀阻本病乃肝积、鼓胀日久出现，患者或因疫毒感染，或因酒食损伤，或因黄疸、鼓胀、胁痛等他病续发，加之精神紧张、情绪抑郁等诱发，导致脏腑功能失调，气血运行受阻，痰浊内生，气滞、血瘀、痰凝互相结聚，肝脏脉络瘀阻，日久于两胁下形成积块[4]；若肝、脾、肾功能失调，水停于腹，则形成鼓胀。肝主疏泄，调畅气机，协调脾之运化升清，胃之受纳降浊，大肠之传化通降。肝脏脉络瘀阻，肝失疏泄，脾失运化，大肠传化失常，清升浊降异常而致泄泻。气机运行不畅，血行瘀滞，肠腑脉络血瘀，“血不利则为水”，血瘀则津液环流不利，水液运行不畅，外溢肠道而成泄泻。本病在肝积基础上发生，脉络瘀阻是本病发生的基础，贯穿疾病始终。

1.2 肝郁脾虚肝硬变门脉高压性肠病患者，肝积日久，肝脉瘀阻，疏泄失职，肝气郁结，木不疏土，脾失健运，运化水湿不利，下注肠腑，则作泄泻。故肝郁脾虚，水湿运化不利，下注肠腑是形成门脉高压性腹泻的常见病机。

1.3 脾胃虚损《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飱泄食不化。”肝积、鼓胀久病体虚，加之饮食失宜、或情志失调、或外感湿热寒邪，损伤脾胃，脾失健运，升清降浊功能障碍，水反为湿，谷反为滞，下注肠腑，而致泄泻。

1.4 脾肾阳虚《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”提示肝积患者常脾肾亏虚。肾阳亏虚，蒸腾气化失司，脾虚运化水湿不利而致泻。肝主疏泄，肾主闭藏，二者互相为用，肝气疏泄促使肾气闭藏开合有度，本病肝积日久，肝失疏泄，致肾闭藏失司。正如《景岳全书·泄泻》所言：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……令人洞泄不止。”肾闭藏失司，脾运化失常，故作泄泻。

2 从“平治于权衡，去宛陈莝”论治本病

“平治于权衡，去宛陈莝”出自《素问·汤液醪醴论》，云：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”其中“去宛陈莝”多被历代医家认为是荡涤久积之水、去除久积陈腐之物、去除瘀血积聚等。如张景岳曰：“宛，积也。陈，久也。莝，斩草也。谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”高士宗《素问直解》道：“莝，腐也，去宛陈莝，谓津液充廓，则去其积久之腐秽。”《灵枢·小针解》曰：“宛陈则除之者，去血脉也。”常将其作为水肿病的治疗原则[5]。然而通读《黄帝内经》和历代注家可知，“去宛陈莝”即去除久积陈腐之物，如瘀血积聚、久积水饮、湿浊、痰邪等一切有形及无形之邪，包括活血化瘀、通络散结、渗利水湿等[6]，不应仅局限于水肿病的治疗。治疗肝硬变门脉高压性肠病腹泻时，亦当活血化瘀、通络散结以“去宛陈莝”。

2.1 活血化瘀通络以去宛陈莝王清任《医林改错》云：“泻肚日久，百方不效，是为瘀血过多[7]。”提出久泻从瘀治。本病肝积日久，恶血归肝，瘀血留滞于肝脏，肝脉阻滞，疏泄失常，气血运行不畅，肠腑脉络瘀阻明显[8]。由于血瘀贯穿本病始终，在治疗上当重视活血化瘀，行气通络，软坚散结，可在辨证论治基础方中选用川芎、香附、郁金、丹参、牡丹皮、蒲黄、五灵脂、醋鳖甲、牡蛎、龙骨、三七、白及、泽兰等药。川芎、延胡索、郁金不仅可活血，还可疏肝解郁、通调肝络。现代药理研究证明川芎有抗凝血的作用[9]；醋鳖甲、牡蛎、龙骨活血化瘀，软坚散结；三七化瘀止血，白及收敛止血，促进肠道黏膜修复，预防出血；若患者舌质红，脉数，有热象，或兼有水肿，常用水红花子，以其性咸、微寒，归肝、胃经，有活血消癥、健脾利水之功；泽兰苦、辛，微温，归肝、脾经，有活血祛瘀、利水消肿之效，可用于治疗腹泻等[10]。

2.2 疏肝健脾温肾平治于权衡“平治于权衡”是中医学整体观和平衡观的体现，即平调阴阳的偏盛偏衰，补偏救弊，虚者补之，结者散之，滞者行之，使机体归于“阴平阳秘”的状态。肝硬变门脉高压性肠病腹泻在辨治时常采用疏肝扶脾、益气补脾、温肾健脾等法以平调阴阳、脏腑、虚实、寒热的偏胜偏衰，达到运脾祛湿止泻之目的。

2.2.1 疏肝扶脾肝硬变门脉高压性肠病腹泻与肝脾密切相关，肝郁脾虚，水湿不运，下注肠腑是本病的重要病机。临证表现多因情志不遂引发，肠鸣腹痛，泻后痛缓，伴胁胀，嗳气，脉弦细。治法以疏肝健脾，渗湿止泻为主，可选用痛泻要方合香砂六君子汤加减，常用药物：醋北柴胡、炒白术、炒白芍、木香、砂仁、炒薏苡仁、陈皮、桔梗、防风、赤石脂。柴胡疏肝行气、调肝用，防风散肝舒脾，白芍养血柔肝；党参、白术、茯苓以补益脾气，健脾除湿，薏苡仁味甘健脾，性淡渗湿；木香行气健脾，与砂仁合用调畅气机，与健脾药同用以增升清止泻功效，如此补脾土，泻肝木；桔梗入肺经，为诸药之楫，通调水道，现代研究桔梗有保肝作用，能改善肝脏微循环[11]。赤石脂收涩，增强止泻之功。

2.2.2 益气补脾肝积、鼓胀久病体虚，脾胃虚弱，水湿运化失职，升清降浊障碍，肠腑传化失常，则出现稍饮食不慎则诱发腹泻，伴脘痞腹胀，乏力，纳减，舌淡，边齿痕，脉细弱。临证时当以益气健脾，渗湿止泻为治法，可选用参苓白术散加减。药用党参、白术、茯苓以补益脾气，健脾除湿，白扁豆、薏苡仁味甘健脾，性淡渗湿；山药补脾益肺、莲子肉运脾祛湿，合用增强健脾止泻之力；桔梗宣利肺气，通调水道，与砂仁合用调畅气机，与健脾药同用以增升清止泻功效；腹泻日久，无湿热邪留可加儿茶以生肌敛疮，收湿止泻[12]，既能止泻又能修复肠道黏膜；中气下陷可加五味子、葛根。若患者饮食不洁或湿郁日久化热，湿热下注肠腑，出现腹痛即泻，泻下急迫，便黄质黏臭，常合用葛根芩连汤，葛根味辛性凉，既清肠热，亦可升清，“还可升胃肠津气”[13]，连、芩专清里热，坚阴止利，甘草扶中护正，以祛湿清热，健脾止泻。

2.2.3 温肾健脾脾肾阳虚，脾失健运，肾失固摄，则出现五更泻，脐腹作痛，肠鸣腹泻，完谷不化，腰酸，畏寒，脉沉细。以温肾健脾，涩肠止泻为治法，方药可用附子理中汤合四神丸加减，常用药物有：附子、党参、白术、肉豆蔻、补骨脂、桔梗、干姜、吴茱萸、五味子、甘草、生姜、大枣。方用附子振奋肾阳，温暖脾土，党参、白术、甘草益气健脾燥湿，干姜温胃散寒，肉豆蔻温肾涩肠，补骨脂补肾阳，合用温肾健脾涩肠止泻之功[14-15]，吴茱萸配干姜以温脾散寒，五味子性温味涩，制吴萸、姜、附燥烈之性[16]，桔梗宣肺，通调水道，减少大肠水湿停留，可佐加炒山楂、鸡内金以消积滞浊毒，姜、枣散寒养脾，如此脾运化有常，肾闭藏有度，大肠传化有节，泄泻自止。

2.3 “平治于权衡，去宛陈莝”相辅相成临床上门脉高压性肠病腹泻根据患者体质差异，及或饮食所伤、或情志失调、或感受湿热寒邪等诱发因素不同，临证表现可有肝郁脾虚、脾胃虚损、脾肾阳虚之不同，但不管哪一个证型，都离不开肝积鼓胀日久、肝肠血脉瘀滞这一内在病因病机，治疗时不论是疏肝健脾、益气补脾，还是温肾健脾，都需加用活血化瘀通络药物，如肝郁脾虚证常加川芎、香附、延胡索、郁金、姜黄、苏木、土鳖虫等以理气活血，化瘀通络；脾胃虚弱证常加具有补益活血功效的药物，如仙鹤草、三七、丹参等；脾肾阳虚证常加温通活血功效之药，如川芎、红花、泽兰、降香、牛膝、延胡索、桂枝、肉桂等；兼有湿热证者，可加牡丹皮、马鞭草、益母草、水红花子等凉血活血。如此“平治于权衡，去宛陈莝”，相辅相成，才能竟功。

3 验案举隅

张某，男，62岁，2020年6月20日初诊。主诉：间断右胁不适伴腹泻2年，加重半个月。既往有乙型病毒性肝炎病史20年。患者平素大便每日3～4次，量少质溏，如鸡屎状，伴肛门不适感，半月前饮酒及进食油腻后出现腹泻加重，无发热，至当地卫生院就诊，给予抗生素类药物(具体药物不详)口服治疗后症状未见明显缓解，今为求进一步中西医诊疗遂至我院就诊，入院症见：腹泻，大便每日5～7次，质黏秽臭不成形，下腹部隐痛，纳差，口干，口苦，乏力，眠一般，小便可。两胁下可触及积块，固定不移。舌淡暗红，边齿痕，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。查肝功能示：谷丙转氨酶 57.5 U·L-1，天门冬氨酸氨基转移酶60.2.9 U·L-1，白蛋白34.7 g·L-1，总蛋白68.8 g·L-1；大便常规示：黄色糊状便，便白细胞(-)；血常规：白细胞3.6×109L-1，中性粒细胞百分比62%，C-反应蛋白3.6 mg·L-1。CT提示肝硬变，脾大。结肠镜提示：结肠黏膜充血水肿，黏膜部分血管蜘蛛痣样扩张，血管纹理不清。中医诊断：泄泻(瘀血阻络兼湿热下注证)、肝积；西医诊断：门脉高压性肠病、乙型病毒性肝炎后肝硬变、失代偿期。治法：清利湿热，运脾化湿，行气化瘀。西医治疗以保肝护肝治疗为主，中医治疗以葛根芩连汤合香砂六君子汤加减，方药：葛根10 g，黄连6 g，黄芩12 g，太子参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，桔梗12 g，炒薏苡仁30 g，牡丹皮10 g，陈皮12 g，木香 10 g，砂仁6 g，甘草6 g。7剂，水煎取汁，早晚饭后温服。

2020年6月27日二诊：患者大便次数减少，日1～3次，大便稍成形，腹痛基本消失，口干减轻，口苦消失，乏力，右胁下隐痛不适，纳食较前好转，眠可。舌质淡暗，边齿痕，舌下脉络迂曲，苔薄腻微黄，脉沉弦。患者舌质红、苔黄腻渐退，提示体内湿热渐消，舌质淡暗，舌下脉络迂曲，脉沉弦，虚、瘀之象明显，处方：党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，黄连 6 g，醋北柴胡6 g，炒白芍15 g，桔梗6 g，陈皮12 g，香附10 g，仙鹤草30 g，三七3 g，川芎15 g，炒薏苡仁30 g，炙甘草9 g。7剂，水煎取汁，早晚饭后温服。

2020年7月5日三诊：患者大便日1～2次，质软成形，腹痛消失，右胁下隐痛缓解，口干、口苦消失，纳可。舌质淡暗，边齿痕减轻，苔薄腻，舌下脉络迂曲减轻，脉沉弦。中药守上方，去黄连，加补骨脂15，鳖甲(先煎)10 g，7剂，水煎早晚饭后温服。后间断于门诊治疗，上方加减制水丸，间断口服。嘱：调畅情志，规律饮食，忌食辛辣油腻、质硬粗糙，劳逸适度。门诊随访半年未复发。

按语：本例患者在肝积日久后出现泄泻，半个月前饮食不慎，进食酒肉油腻之物，湿热内生，下注肠腑，出现腹泻，质黏秽臭不成形，下腹部隐痛，纳差，口苦，口干等湿热症状，初诊结合舌脉，舌淡暗红，边齿痕，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数，舌下脉络反应肝硬变气血运行瘀阻程度[17]，辨证为瘀血阻络兼湿热下注证，以清利湿热，运脾化湿，行气化瘀为治法，处方中葛根升清止泻，生津止渴，黄连、黄芩清利湿热，坚阴止泻；太子参性味甘平，气阴双补，合用炒白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿止泻，桔梗为诸药之辑，载药上行，牡丹皮凉血活血化瘀，陈皮、木香、砂仁行气健脾，调畅气机，甘草甘能缓急、健脾益气，兼调和诸药。二诊患者湿热已逐渐消退，舌质淡暗，舌下脉络迂曲，脉沉弦，虚、瘀本相显现，辨证为肝郁脾虚血瘀证，患者肝积日久，肝脏、肠腑脉络瘀阻，气血运行不畅，肝失疏泄，脾虚失运，大小肠升清降浊障碍，故出现泄泻。此时以健脾益气，疏肝化瘀为治法，处方用党参、麸炒白术、茯苓、炒薏仁以健脾益气，渗湿止泻，陈皮以行气健脾，柴胡、香附、川芎以疏肝行气，活血化瘀；三七、仙鹤草化瘀止血，补虚劳，预防肠黏膜出血；炒白芍养阴柔肝；桔梗宣肺气，载药上行，与陈皮合用，炙甘草益气健脾，调和诸药。三诊患者大便基本正常，湿热已消，去清热燥湿之黄连，加鳖甲以活血化瘀，软坚散结，患者久泻，有伤肾之虞，加补骨脂温补脾肾止泻。临证辨治门脉高压性肠病腹泻时，通过疏肝健脾温肾“平治于权衡”，使机体阴阳、虚实、脏腑归于“平”的状态，同时重视活血化瘀通络改善肝脏、肠腑脉络瘀阻状态，以“去宛陈莝”，如此肝复疏泄，脾复健运，清升浊降，水湿运化正常，临证收效显著。