肺康复在哮喘中的研究进展*

孙婷煜，刘玉丽△，段晓莹

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110085；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）

哮喘是严重影响世界范围内人类健康的常见病、多发病之一。据统计，目前全球罹患哮喘人数约为3亿，每年死亡人数约为40万，且依旧呈逐年上升趋势[1]。但我国对哮喘的控制率仅约为40.3%，这对患者及家庭和社会造成了严重的经济和精神负担[2]。目前研究认为该病的发生主要受白细胞介素、肿瘤坏死因子、Toll受体2及髓样分化因子88等影响，导致患者出现支气管收缩、粘液分泌增加及气道重塑[3-6]，临床常采用的治疗方法为支气管扩张剂和抗炎药物疗法，然而效果并不尽如人意。因此，寻找一种积极有效的非药物疗法依旧是人们不断探索的问题。

肺康复是一支由医生、呼吸治疗师、物理治疗师、运动生理学家及营养师、心理师等组成的多学科医疗团队，是促进其长期坚持有益健康行为的疗法，如运动训练、呼吸训练、饮食指导、心理指导，以及最新的肌筋膜触发点疗法等[7]。该方法自2006年由美国胸科协会和欧洲呼吸协会提出以来，广泛用于慢性阻塞性肺疾患，但哮喘关于此方面的详细报道较少。究其原因主要为，一方面是对哮喘的评估控制不足，另一方面为哮喘康复计划不明确。然而经研究表明，该方法可显著改善肺功能、减轻哮喘症状、提升生活质量及减轻患者经济负担[8]。因此，肺康复疗法可作为一种有效的非药物治疗手段来改善哮喘症状，对患者及家庭和社会具有重要意义。本文通过对目前肺康复在哮喘中的运用现状及研究进展进行深入阐述，以期望指导临床人员制定更加完善的康复训练计划。

1 康复方法

1.1 运动训练

运动训练是肺康复的基本组成要素，同时也能显著改善患者身体功能及临床症状。临床研究证明[9]，经运动训练干预8周后，哮喘患儿肺功能及生活质量显著改善。对于老年哮喘患者，进行运动训练同样可以改善患者身心状况，尤其是进行有氧运动训练后患者临床控制时间更长、抢救药物使用频率更少[10-11]。这一结论在动物实验中同样被证明，经卵蛋白诱发的哮喘小鼠在有氧运动干预后，可降低白细胞及淋巴细胞的生成，从而减轻炎症及气道高反应的发生[12]。

其原因可理解为：适当的有氧运动训练，一方面在哮喘早期阶段进行运动干预可下调ⅠgE和ⅠgG水平，同时减少炎性因子释放以缓解急性过敏性哮喘的症状[13]；另一方面可通过抑制支气管周围白细胞及气道上皮细胞SOCS3和STAT3的表达来增强免疫调节功能，达到减轻症状的目的[14]。除此之外，运动训练还可以纠正患者Th1/Th2的失衡，以防止气道病理改变和气道高反应的再次发生[15]。虽然常规治疗对肺功能和氧分压均有改善，但对哮喘患者常规治疗联合运动训练干预后，其肺功能评定中如FEⅤ1、ⅤC和氧分压值显著高于常规治疗组，这与干预后运动功能增强、呼吸肌改善有关[16-17]。由于运动训练后通过β2-肾上腺素受体（β2-AR）的表达与T调节细胞（Treg）的作用使细胞内环磷酸腺苷（CAMP）水平升高，因此最终达到恢复肺功能的作用[18]。虽然，运动训练对改善患者症状和延长控制时间是有意义的，但其受患者运动能力和自我管理能力等影响，在实际应用中并不能完全达到理想状态。因此，结合其他训练和指导是形成个性化康复的关键。

1.2 呼吸训练

呼吸训练是目前全球范围内常用的控制哮喘症状、改善气体交换、降低呼吸频率的非药物疗法，其能被广泛使用的原因主要为以下三点：首先，经过呼吸训练的患者其呼吸肌力量、呼吸困难症状显著改善，生活质量显著提升[19]；其次，训练方法多样，主要包括膈肌呼吸、撅唇呼吸、放松练习及瑜伽呼吸等其他呼吸技巧的训练[20]；最后，该训练方法不受场地限制，甚至有研究表明在家中进行呼吸训练可显著缓解78%哮喘人群的呼吸功能[21]。因此，对于由其他原因导致的运动障碍甚至卧床患者，该方法也同样适用。虽然此方法受限制因素少，易被患者接受，但在实际运用中应避免接触冷空气，尤其应避免暴露于含粉尘、致敏物质等污染的环境中。

大量研究证实，该训练可通过提升动脉氧分压来增强呼吸肌的耐力，改善患者肺功能及生活质量[22]。尤其在增加吸气肌肌力和耐力后，可明显减少哮喘药物的使用，这说明吸气肌训练可作为呼吸训练的主要对象[23]。对哮喘稳定期患者在进行常规治疗基础上给予呼吸训练联合运动疗法，3个月后患者肺功能水平显著改善，静息心率明显下降，运动能力得以提升[24]。因此，呼吸训练可作为最简便有效的康复方式之一。虽然该种方式能避免部分患者因训练时间长、形式单一而产生的疲劳感，但对于有严重炎症者应与其他疗法结合使用。

1.3 饮食指导

由于食物中的过敏原是哮喘发作的诱因之一，故哮喘严重度与食物过敏密切相关。因此，为患者提供全面的饮食指导，对缓解哮喘症状有着积极的作用。当患者摄入含有过敏原食物时，体内TLR2能识别致敏物质蛋白的主要受体，随后激活TLR2/MyD88信号通路和肿瘤坏死因子[25-26]。TLR2/MyD88信号通路的激活，一方面促进支气管肺泡灌洗液和血液中嗜酸性粒细胞聚集和肺部2型先天淋巴样细胞激活，使哮喘加重[5,27]；另一方面，由于该信号通路的激活使Th1/Th2失衡，加重了患者原发性感染程度[28]。一项动物实验表明，肿瘤坏死因子的激活使M2受体功能障碍，加重了炎症和气道重塑的发生[4,6]。而且与有接触食物过敏原风险者相比，无过敏原风险者生活质量更高。因此，避免含致敏物质食物的接触及摄入是预防哮喘发作和加重、提高生活质量的有效手段。

另外，流行病学研究显示，与瘦型哮喘患者相比较，肥胖型患者哮喘控制程度较差[29]。当体重减轻5%～10%后，肥胖型患者哮喘控制程度明显改善[30]。研究证实TLR4与肥胖及炎症的关系极为密切，且参与了大量的炎症反应[31]。类似地，有研究表明哮喘患者高脂饮食后体内TLR4表达增高、中性粒细胞数量增多，使TLR4/MyD88/NF-kB信号通路被激活，从而触发炎症反应，引发哮喘发作[32]。因此，当减轻体重、控制饮食、改变生活方式后，58%患者哮喘得到控制，83%患者生活质量得到改善，且5年随访FEⅤ1和FⅤC的百分比显著增加[33-34]。因此，饮食指导在控制哮喘和改善生活质量方面起着不可替代的作用，应根据患者不同情况制定详细的饮食计划。

1.4 肌筋膜触发点疗法

肌筋膜触发点是骨骼肌中高度敏感可触及的结节点，且通过临床检查和实验室检测为肌筋膜触发点的存在提供了依据[35]。经磁共振弹性成像技术检测显示，结节点部位硬度平均值为11.5KPa，而周围未受累组织硬度仅为5.8KPa[36]。除此之外，许多实验证据表明在结节点周围有大量的细胞和炎性因子，且结节点局部高度敏感性与乙酰胆碱（ACh）和P物质密切相关[37-39]。另外，哮喘的发生同样与Ach和P物质含量增高密不可分[40-41]。以动物实验为例：一方面，针刺不仅可抑制Ach合成，还能恢复M2受体表达[42]；另一方面，对肌筋膜触发点处实施针刀可使组织内P物质水平降低，有利于抑制哮喘的发生[39]。因此，对肌筋膜触发点针刺干预可达到降低结节点敏感性和抑制哮喘症状作用。所以，最新的临床研究表明对哮喘患者进行肌筋膜触发点干预，可有效缓解其症状且无不良反应[43]。由此可见，中西医结合疗法对缓解哮喘症状效果显著，而且此疗法也为临床诊疗提供了新依据和新手段。

1.5 心理指导

心理负担是哮喘患者中常见的相关症状，也是造成与哮喘有关的医疗措施使用频率较高的原因之一。除此之外，焦虑和抑郁可影响患者健康结局，是导致哮喘患者生活质量明显降低的因素。因哮喘和焦虑抑郁的发生均有炎症反应的参与，故伴有心理问题的哮喘者病情加重的原因可能是由过度的炎症反应造成的[44]。因此，对患有哮喘的患者进行综合心理干预后，能改善患者情绪和生活质量，降低复发率[45]。由此可见，对患者进行肺康复的过程中及时了解患者心理状态、避免不良刺激并对出现心理问题者给予干预，是改善哮喘生活质量的方式之一。目前，心理调查问卷和量表是临床了解患者心理状态的常用手段，康复团队可根据科学的评定结果给予个性化心理指导使患者改善身心和生活状态。因此，心理指导是康复计划中不可或缺的一部分，有助于临床人员多角度了解患者病情发展，以便及时调整计划使患者得到更具针对性的康复方式。

2 结论与展望

根据临床研究可知，重症患者是从康复中受益最多的人群，同时在炎症方面也有很大程度的缓解。虽然有研究表明肺康复在哮喘患者中有缓解患者呼吸道症状、恢复肺功能、改善生活质量甚至降低药物和急诊使用率的作用，但具体干预频率、强度及持续时间目前尚无明确定义，导致肺康复计划尚未广泛用于临床非药物疗法中。因此，通过深入分析肺康复疗法对哮喘的作用来指导临床人员设计更完善、个性化的康复方案，使患者得到更长远的益处。