三种不同疗法对脑卒中后上肢功能障碍的研究进展*

雷琴，毛忠南，吴育庄，陈志秀，蔺小珍

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 730000）

脑卒中后上肢运动障碍一直以来是一个难题，对患者日常生活能力及质量具有重要影响。引起卒中后运动障碍的原因主要有半球间抑制失衡、皮质脊髓束失完整性、脑区功能连接失调等[1]。有研究指出，脑卒中后存在运动功能障碍的患者可以达到70%～80%其中以上肢为甚[2]，在发病后3个月后，约有37%的患者存在上肢精细动作的控制障碍[3]，上肢在日常生活中承担更多的精细活动，对人的日常生活影响更为重要。上肢精细动作恢复往往需要较长的时间，但康复效果都不尽人意[4]。对脑卒中后上肢运动功能的康复也有众多的研究与论著。

1 等速技术及相关机制

肌筋膜扳机点，也可称肌筋膜触发点或肌筋膜肌痛点。有研究显示：牵涉痛和跳跃现象是诊断肌筋膜扳机点的可靠特征[5]。而触诊是临床上诊断肌筋膜疼痛的唯一可靠的方法。有论述[6]指出，等速运动又称调节抗阻运动，可以作为一种增加肌肉力量和功率的有效训练方法[7]。在运动医学领域也有着广泛的应用，有相关研究报道指出，它可以有效提高专业高尔夫球运动员的手臂力量及躯干的旋转力[8]。等速技术在康复评定中具有重要作用，如肌力、关节稳定性、双侧肢体平衡性、辅助诊断等；且有等速向心训练、等速离心训练、CPM、等速短弧训练模式、不对称性等速训练、等速闭链训练等多种训练模式[9]。该方法结合功能导向训练，对脑卒中后所导致的上肢功能障碍的康复治疗具有较好的疗效。两组在治疗4周后相比较，上肢FMA评分、MAS评分、改良Barthel指数评分均显著提高，但常规康复组结合等速肌力训练的评分相较高于常规康复组。说明常规康复组结合等速肌力训练的疗效明显优于单纯的常规康复训练，效果更加显著。但等速肌力训练在脑卒中上肢功能障碍中的应用相较于下肢膝关节应用相对较少，原因可能是在脑卒中患者的上肢运动功能障碍更为严重，尤其在上肢完成各种精细动作方面，恢复更为困难。等速肌力训练对关节伸肌肌力的训练效果更为明显，且可以在一定程度上弥补等张和等长训练所导致的肌肉疲劳和损伤，也不会加剧肌肉痉挛，并且对痉挛型患者的肌力及肌肉爆发力都有明显提高[10]，是一种对脑卒中后肌力训练的有效方法。但也有研究表示，等速肌力训练目前对痉挛程度的评定还没有公认的量化标准，所以暂且还不能够客观反映对患者肌力的训练效果[11]。

2 肌肉能量技术（MET）及相关机制

肌肉能量技术（MET）能够通过使损伤后混乱的结缔组织重新排列，改善软组和的延展性，增加关节的活动度；并且使较弱的肌肉力量得到加强，使痉挛的肌肉张力降低，使关节恢复正常的生物力学状态；是一种可以精确控制的、安全的、有效的特殊治疗方法，可改善肌肉、肌腱、神经控制及骨骼系统的紊乱状态[12]，此技术由操作者或治疗师指导患者如何适当抵抗阻力，并可正确控制治疗进程[13]。有临床研究表明[14]，MET结合低频重复经颅磁刺激能够显著改善脑卒中后上肢痉挛状态，明显提高患者日常生活能力。上肢与下肢的康复作为一个整体，在康复过程中要秉持“上下肢一体化”的康复理念[15]，形成上下肢一体的康复训练模式，通过对上肢某些关键点的控制训练，达到整体运动功能协调与正常运动模式的建立。近年来，针对肌肉能量技术与视觉反馈、末端牵引式上肢康复训练系统、脑机接口技术、虚拟现实技术[16-19]等相结合的方式，对卒中后上肢功能障碍的患者的治疗研究较为深入，但同时也存在样本量较少，后期未能长期观察患者疗效，后续未能及时随访等的问题，还需深入探究。另外，也可采用视觉反馈下肌肉能量技术对卒中后上肢运动功能障碍患者进行治疗，可使用等速肌力测试与训练系统对患者上肢进行评定[20]。但有关此种方法的相关文献叙述较少，还需进一步临床研究与证实其可行性与有效性，尚需开展较大样本量的研究和纳入更多范围内的相关疾病以进一步应用于临床治疗中。

3 针刺治疗及相关机制

现代试验针灸学表明，针刺治疗脑卒中的作用机制为改善脑部血液循环，减少细胞凋亡，促进神经功能恢复；改善脑部能量代谢；促进脑功能重塑。研究表明，脑卒中患者血液流变学指标（全血高切、血小板粘附率、血浆粘度、纤维蛋白水平）升高，局部供血变差，针刺可以有效改善脑卒中后上肢功能障碍患者的局部血供及生物力学状态，促进神经功能恢复[21-22]。如有人研究表明揿针对血浆黏度、红细胞沉降率、血细胞比容均降低，且无不良反应出现、安全性高，证实辛通过揿针可以提高患者神经功能，改善血液流变学，提高上肢运动功能[23]。幸冰峰等[24]研究表明通过传统电针分区结合康复训练对上肢痉挛障碍具有较好疗效。此研究电针分区采用肩区、肘区、腕区的起始点三个区域，每次选取各一组拮抗肌起始点针刺，电针选取疏密波（50-100Hz），以患者耐受为度，并结合康复训练，每周6次，共三个疗程，治疗后Barthel指数、BI、Fugl-Meyer等功能评定均有显著改善，表明对改善上肢痉挛状态疗效肯定，说明电针结合康复训练在改善脑卒中后上肢痉挛的效果优于传统针刺手法。陈飞宇[25]等在临床研究中采用“肺之主，大肠客”、“大肠主，肺之客”、“小肠主，心之客”、“三焦主，心包客”的主客配穴针刺法，研究发现治疗组经过4周治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）及上肢运动功能评分量表（FMA）评分改善优于对照组，且VAS的变化与FMA的变化呈正相关，表明主客配穴法的对缓解脑卒中后肩痛及上肢功能方面的疗效优于传统针刺疗法。吴苗等[26]临床研究说明醒脑开窍针法配合偏瘫上肢七级功能训练对脑卒中后上肢功能恢复疗效确切，此研究以Brunnstrom分级为基础理论的基础上发展优化偏瘫患者上肢功能分级，侧重双手协调能力的训练，提高上肢运动功能，促进康复治疗的积极性。结合患者具体情况优化设计有针对性的治疗方案，可有效提高患者主动参与日常生活能力，有效避免患者在训练过程中所出现的代偿动作，提高康复效率。另外，班友长[27]等临床研究表明针刺联合康复技术对脑卒中后上肢运动功能障碍的治疗后在磁共振弥散张量成像（DTI）中的神经纤维束（CST）的结构恢复、有效改善大脑可塑性，此研究表明对病灶侧放射冠区FA值显著增高，而内囊后肢、大脑脚FA值在治疗前后无明显差异。

脑卒中患者上肢功能障碍的恢复过程中，要考虑比如肌力、肌张力以及关节活动度的，另外考虑是否还有本体感觉障碍的问题。在临床康复训练中，感觉是训练的基础，感觉功能的恢复对上肢运动功能的康复关系密切且互相影响[28]。朱兰等研究显示[29]本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）可促进偏瘫患者患肢的神经和肌肉的本体反应，改善肩关节的活动范围，增加关节稳定性，缓解疼痛，进而有助于促进上肢功能恢复。针刺与MET在治疗机制上具有相似性，均可以通过改善拮抗肌的功能状态以恢复肢体功能。针刺作为祖国医学中的瑰宝，具有操作方便、无毒副作用、安全可靠的特点，在临床工作中应用广泛，并被广大患者所认可，且易于接受。近年来，对卒中后上肢功能的康复中，采用多种治疗方式，如强制性运动疗法（CIMT），作为康复运动疗法的一种，是通过固定健侧肢体，强制患者运用患肢来进行日常功能活动，CIMT可促进侧脑室室管膜下区神经元的新生，并促进缺血半暗带区新生神经元的存活和分化；还可促进来自健侧大脑的皮质脊髓束纤维在脊髓颈段向患肢侧的交叉，进而对神经传导通路产生可塑性影响，另外，CIMT还可通过影响脑源性神经营养因子（BDNF）、Rho激酶等的表达而发挥治疗作用[30]。候勇伦、郑萍等[31-32]的临床研究认为重复的感觉刺激和重复的动作训练可刺激神经系统的可塑性，使大脑对瘫痪肌群逐渐恢复控制能力，促进肌肉功能的恢复。

4 小结及展望

综上所述，针刺与等速技术及MET对脑卒中后上肢功能障碍均有不同程度的疗效，且针刺结合各种康复运动疗法对卒中后上肢功能障碍的恢复疗效更佳。通过查阅研究相关文献，各种针刺手法对卒中后上肢功能障碍临床研究颇多，也各有特色，各种操作手法之间都存在差异，但总体治疗机制来说都是为调节炎性因子、改变血液流变学、改善自由基等来发挥作用。目前，针刺与MET治疗卒中后上肢障碍的研究与相关报道逐渐增多，可以为临床治疗提供思路与指导，可将针刺与MET或等速技术相结合来治疗卒中后上肢功能障碍，以便更好提高临床疗效。使治疗方案更精准，但此种治疗方法基础研究并不深入，还需进一步深入探索。综上所述，笔者认为，针刺与运动康复疗法在治疗卒中后上肢功能方面具有较好的疗效，但在基础研究方面仍为短板，尤其在实验动物学方面的研究报道相对较少，有很多不足之处，在今后的研究报道中，应选取更大样本进行相关的随机对照研究，为临床应用研究提供参考。